民营医疗美容机构授权委托书.docx

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1、授权委托书就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：尊敬的就医者及家属J依照中华人民共和国侵权责任法（中华人民共和国主席令第二十一号）第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意”和病历书写基本规范（试行）第十条规定：”对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或授权的负责人签

2、字。”为切实保障患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险及替代医疗方案等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑，我确定：口由本人作为病情、医疗措施、医疗风险及替代医疗方案等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。就医者签名：签字时间：一年月一日_时_分口授权作为本人病情、医疗措施、医疗风险及替代医疗方案等的被告知者，并全权代表本人签署各项医疗活动同意书，被授权人的签字视同本人的签字。就医者签名：签字时间：年月_日_时_分本人接受就医者的委托，同意代理行使该就医者医院医疗期间知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动同意书。被授权人签名：与就医者关系：联系电话：身份证号码：签字时间：年月_日_时_分上述告知内容本人已充分了解，因就医者目前处于状态，不具备完全民事行为能力，作为其法定代理人，有权作为就医者在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险及替代医疗方案等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。法定代理人签名：与就医者关系：联系电话：一身份证号码：签字时间：年月_日_时_分