民营医疗美容机构美容牙科治疗知情同意书.docx

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美容牙科治疗知情同意书就医者姓包性别，年龄：岁病历号：治疗建议和介绍医生已告知我因，需要进行系统治疗0治疗需要采取的措施及不可预见的问题：治疗潜在风险和对策：特殊风险或主要高危因素：就医者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我己如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。就医者签署意见：就医者签名：身份证号:签字时间年一月一日一时一分如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患方意见：就医者授权亲属签名：与就医者关系：签字时间年一月日一时一分医生陈述我己经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。医生签名：签字时间年月B时分