富源县色水煤业有限公司“9·19”其他事故调查报告.docx

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1、富源县色水煤业有限公司919其他事故调查报告2022年9月19日19时45分，富源县色水煤业有限公司1903综采工作面发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失286万兀。事故发生后，富源县色水煤业有限公司未按规定时限报告事故。接到事故报告后，省人民政府副省长杨某对事故作出批示。富源县人民政府及有关部门及时启动应急预案。依据安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例云南省生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规规定，2022年9月21日，由国家矿山安全监察局云南局（以下简称云南局）牵头，富源县应急管理局、能源局、公安局、总工会等单位和部门组成的富源县色水煤业有限公司919其他事

2、故调查组（以下简称事故调查组），邀请富源县纪委监委介入，依法对该起事故开展调查工作。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议、事故防范和整改措施。一、事故单位概况（一）企业概况富源县色水煤业有限公司成立于2010年，属民营企业，统一社会信用代码91530325566203237H,法人代表计某某。2020年7月，经曲靖市人民政府关于对曲靖市煤矿整治两个清单的公示确定富源县色水煤业有限公司为单独保留矿井。（二）煤矿概况1

3、.富源县色水煤业有限公司位于曲靖市富源县竹园镇乐乌村委会上色水村，采矿许可证:C5300002009071120031102,有效期为2021年3月5日至2023年3月5日。安全生产许可证：（滇）MK安许证字20050896,有雌为2021年11月15日至2024年11月15Bo2 .富源县色水煤业有限公司核定生产能力0.3Mta,共有可采煤层9层f分别为C7、C8、C9、CI1、Cl2、CI4、C木、CI6、G77煤层r现开采C）、CU煤层，煤种为主焦煤，瓦斯等级鉴定为高瓦斯、水文地质类型中等、煤层自燃倾向性均为In类不易自燃、煤尘均有爆炸性。3 .富源县色水煤业有限公司根据富源县能源局关于

4、色水煤矿技术改造项目开工的回复（富能源复202014号），于2020年12月份开工建设技改回风斜井（建成后关闭原回风斜井）、技改副斜井（建成后关闭行人斜井，将副斜井改造为行人斜井）O4 .煤矿设有综合办公室、安全科、技术科等9个职能科室，设有采煤、掘进等7个作业队。煤矿现有职工520人，煤矿第一责任人计某某，配备了五职矿长、六类技术员及其他安全生产管理人员。劳动组织为三八制作业，早班8：00-16:00.中班16:00-24:00.夜班0:008:00。（三）煤矿安全生产系统概况1 .开拓系统：矿井采用斜井开拓方式，现生产系统共有4个井筒，分别是主斜井、副斜井、行人斜井、回风斜井。主斜井担负原

5、煤、砰石运输及进风任务；副斜井担负材料运输及进风任务；行人斜井担负行人及进风任务；回风斜井担负矿井回风任务。矿井划分为一个生产水平（+1728mzK平），一个采区（101采区）。2 .通风系统：矿井采用中央并列式通风，通风方法为机械抽出式。安装2台FBCDZN&192xllOkw型主要通风机,一台运行，一台备用，主要担负矿井回风。额定风量：29404200m7min,风压：1029-3000Pa；现场矿井总进风量3933m%in,总回风量4168m3min,风压：1048.55Pao3 .供电系统：矿井采用双回路电源线路供电。一回路来自营上变电站35kV色水煤业工回线路，供电线路最大负荷容量2

6、8000kVA；另一回路来自竹园变电站016线路，供电线路最大负荷容量18000kVAo正常工作时，一回路运行,另一回路带电备用。4 .井下排水系统：矿井建有独立的排水系统，井下涌水流入容量560?的+1728m水平水仓，+1728m水平水泵房安装3台D46-30x10离心式排水泵，1台工作、1台备用、1台检修，D108x4.0型排水管路为2趟，排水至地面。5 .瓦斯抽采系统：矿井建有高、低负压瓦斯抽采系统，高负压配备2BE3420型水环式真空泵2台，1台工作、1台备用；低负压三己备2BEC-50型水环式真空泵2台，1台工作、1台备用。井下敷设有高、低负压抽采管路各1趟。6 .提升运输系统：主

7、斜井采用DTC80402x250型带式输送机运输，井下运输大巷带式输送机运煤，采掘工作面配备刮板输送机。副斜井、+1728mzK平1903综采工作面运输顺槽安设1台DTL80/20/255可伸缩带式运输机、1台SZZ764/200型转载机运输。运输巷采用DC175/105Y型矿用柴油动力单轨吊机车运送材料至工作面，柴油动力单轨吊机车运送材料至各工作点。7 .安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统：矿井在地面调度室装备KJ90X(A)型安全监控系统、KJ25IA型人员位置监测系统及V3.4.98.Buildl70626型视频监控系统；井下安装有安全监控分站和甲烷、风速等传感器；在各个人员出

8、入井口、重点区域出入口、采掘工作面等地点设置了读卡分站及DS-2CD2820F型视频摄像头，具备联网上传功能。8 .供水施救及压风自救系统：煤矿安装了供水施救及压风自救系统，在采掘作业地点和其他人员集中地点设置压风供水施救装置。压风自救系统由地面空气压缩机通过DN160主管和DN80支管敷设至各采掘工作面。9 .通信系统：井下建立有通信系统，在井下避难碉室、水泵房、中央变电室、采掘工作面等人员集中地点和主要工作场所安设有直通煤矿调度室的电话。矿调度室安装有与本地通信网络相通的直拨电话。10 .采掘布置：井下布置有1903综采工作面、11102机运巷掘进工作面、+1728口水平北翼回风平巷掘进工

9、作面、技改副斜井掘进工作面（停止掘进），迎头施工探放水钻孔；技改回风斜井掘进工作面正常掘进。事故发生时，1903综采工作面正常生产；11102机运巷掘进工作面迎头遇断层停止掘进，施工探放水钻孔；+1728m水平北翼回风平巷掘进工作面停止掘进，安装临时排水设施。（四）事故地点概况事故发生于1903综采工作面，该工作面位于矿井101采区南翼；工作面煤层倾角为812。，煤厚L945.29m（平均厚度2.85m）,采用走向长壁后退式综合机械化采煤，采用MGI80/420TD型采煤机落煤、ZY5200/15/35型掩护式液压支架管理顶板、SGZ630/264刮板输送机运输,全部垮落法管理顶板,截至202

10、2年9月19日，1903综采工作面已回采399m,剩余7Im到停采线。（五）节后复产验收情况煤矿于2022年2月8日春节收假，组织安全培复训及事故隐患排查整改等工作结束后，2022年3月1日经富源县人民政府批准同意恢复生产。二、煤矿安全监管工作情况富源县能源局2022年1至9月到富源县色水煤业有限公司开展安全监管执法49次，查出各类事故隐患541条，其中富源县能源局竹园能源分局到富源县色水煤业有限公司开展安全监管执法30次，查处各类事故隐患246条。根据曲靖市人民政府关于进一步完善煤矿安全监管机制促进煤炭产业高质量发展的实施意见(曲政发202132号)要求及富源县能源局的统一安排，富源县能源局

11、向富源县色水煤业有限公司派驻驻矿安全监督组,于2022年2月8日进驻履行职责。驻矿安全监管组驻矿期间,现场检查共87次，查处事故隐患322条。三、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过2022年9月19日中班，煤矿入井职工共82人,其中带班矿领导为机电副矿长晏某某，当班跟班的有总工程师阮某某、安全副总叶某某、通防副总时某某。15时30分，1903综采工作面入井作业人员9人来到班前会议室，队长吴某某召开了班前会，交待了注意事项，安排当班清理运输巷及工作面第30架以上片帮的浮煤。16时，召开完班前会,1903综采工作面当班班长张某某等9人开始下井，16时30分到达1903综采工作面。9人中，

12、溜子工宋某某、转载机司机李某某、带式输送机司机张某某及桑某在运输巷清理浮煤。王某、敖某某、采煤机司机王某某及张某某清理工作面第30架支架以上片帮的煤炭，班长张某某一直在指挥清理靠煤壁处片帮的煤炭。在清理完靠煤壁处片帮的浮煤后，王某某等4人开始清理人行道中的浮煤，19时02分，清理完人行道浮煤，打点通知刮板输送机司机停止刮板输送机运行。然后开始清理支架底座及刮板输送机边的浮煤，过了一会儿班长张某某便离开沿工作面往下走。浮煤清理完毕后，王某某准备到刮板输送机机头通知启动刮板输送机，把溜槽中的煤炭拉空，顺便问班长张某某下步工作安排。王某某沿综采工作面人行道往下走到第5架支架时，看到班长张某某头朝上躺

13、在人行道第4至5架支架间，左下颌、左侧枕部及左侧颈项部撞在综采液压支架推杆上。脖子上有伤口并有少量出血，发出哼声，身体右边有一棵单体液压支柱，单体液压支柱（型号：DW31.5-200/100,重量78kg、长2.7m）,安全帽掉落在头部上方人行道上。（二）抢险救援过程19日19时50分，看到班长张某某受伤,王某某立即喊有人受伤，赶快过来，在工作面和运输巷作业的其他作业人员听到呼叫声，立即跑了过来抢救，王某某随即跑到运输巷打电话向调度室报告情况，调度员杨某某电话安排现场救援人员将班长张某某送出地面，并及时向矿长樊某汇报，樊某立即组织救援工作，并安排后勤人员王某联系救护车。现场作业人员王某某、王某

14、、李某某、敖某、张某某、宋某某用金属网制作了一个简易担架，并对班长张某某受伤处简单的包扎后，抬着张某某，沿着1903综采工作面、1903综采工作面回风巷、南翼回风上山行走，将张某某从回风斜井送出井o出井后兼职救护队队长高某立即对班长张某某进行救治，发现其左侧颈部有约35cm长的伤口，有血液流出，发出哼声，使用纱布进行包扎、止血处理。19日21时10分，矿长樊某安排王某、樊某、计某陪同班长张某某使用煤矿车辆送往富源县人民医院救治。19日21时50分煤矿送往医院的车辆在得戛村岔路口遇到救护车，并把张某某转移到救护车上，在送往富源县人民医院的途中，应张某某妻子敖某某要求将张某某送贵州省盘州市救治，因

15、疫情影响商定盘州市救护车在云贵交界处一地名叫小街子的地方转接伤者张某某，19日23时左右在小街子将张某某转移到盘州市救护车上，将伤者托付给其妻子及其亲人照顾。因受疫情管控影响，煤矿陪同就医人员未能跟随进入贵州省。20日0时30分，矿长樊某接到张某某妻子的电话，告知张某某在送往盘州市医院的途中死亡。9月20日2时30分经煤矿安排人员核实，确认张某某已死亡，遗体存放在其家中。（三）事故信息报送IW况事故发生后，富源县色水煤业有限公司立即组织救援，19日19时50分，王某某从井下打电话向矿调度室汇报，19日19时52分，调度室向矿长樊某汇报，20日2时30分，确认伤者张某某已死亡后，20日3时07分

16、，樊某分别向富源县能源局竹园能源分局、竹园镇人民政府报告事故情况。煤矿未按照规定及时、如实报告事故，存在迟报煤矿事故行为。各级部门和人民政府依时限逐级上报事故（四）事故善后情况事故发生后，富源县人民政府、富源县色水煤业有限公司按照国家和云南省有关规定稳妥组织开展善后处理工作，目前矿区社会秩序稳定。（五）应急处置评估富源县色水煤业有限公司组织井下人员安全撤离，富源县人民政府、各有关部门、现场作业人员立即开展应急救援工作，应急处置及时有效。四、事故发生的原因和事故性质（）事故直接原因1903综采工作面刮板输送机机头上侧4号、5号支架人行道湿滑乍业人员在搬运单体液压支柱时失稳摔倒，头颈部撞在综采液压支架推杆上，受伤导致死亡。（二）事故间接原因1 .技术管理薄弱。一是富源县色水煤业