大兴区养老家庭照护床位服务意向书（范本）.docx

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大兴区养老家庭照护床位服务意向书（范本）甲方（服务机构）：服务电话：营业地址：乙方（老人）：身份证号码：照护者：口家人口保姆口其他现家庭住址：监护人（委托人）姓名：联系电话及电子邮箱：按照大兴区养老家庭照护床位建设管理实施细则（试行）的规定，经甲、乙双方共同协商，自愿签订如下协议：乙方有意向申请接受甲方为其提供养老家庭照护床位服务,甲方根据乙方的申请，对乙方进行综合能力评估，若乙方确定接受养老家庭照护床位服务，届时双方另行签订服务协议，约定服务内容及双方权责义务。若乙方最终未接受养老家庭照护床位服务，前期享受的适老化改造补贴费用由乙方自行承担。甲方（盖章）乙方姓名：代表签字：监护人（委托人）签字：年 月日年月日