卫生院岗位风险分级和监管制度工作方案.docx

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1、卫生院岗位风险分级和监管制度工作方案为预防和减少社会矛盾，规范医院风险评估和控制管理工作，维护正常的医院工作秩序，结合医院实际，制定本制度。一、概述(*医院风险的定义。医院风险是指所有可能影响医院目标实现的事项。(*医院岗位风险分级、监管制度的重要性。医院岗位风险分级、监管制度是医院通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等*列活动来发现、了解、处理风险，促成医院减少失败、降低不确定事项、实现目标的*方式。它是由*不同部门不同层次人员共同参与的过程。医院风险评估和控制管理，是指在我院工作范围内与社会群众、广大患者和医院职工切身利益密切相关的重大决策、重要改革措施、重大工程建设项

2、目，以及与社会公共秩序相关的重大活动等重大事项在制定出台、组织实施或审批审核前，对可能影响社会稳定的因素开展系统的调查，科学的预测、分析和评估，制定风险应对策略和预案。这是医院岗位风险分级、监管管理的最重要的工作。二、原则岗位风险分级、监管管理工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持稳定发展，建立健全医院风险化解制度，准确预测、提示、规避和化解风险，防止和克服因决策、政策、项目、改革、医患纠纷等引发不稳定隐患,实现由被动保稳定向主动创稳定的转变。三、组织实施医院岗位风险分级、监管管理制度包括风险评估和控制管理的组织架构、组织人员、制度设计（修订）流程及方

3、法、评估流程和处置方法及措施、控制管理制度及职责等内容。（*统*导、分级负责。医院岗位风险分级、监管管理实行统*导、分级负责制度。医院建立岗位风险分级、监管管理委员会。委员会分*机构组成,*管理机构为领导小组，*管理机构为专业组，*管理机构在*机构下根据工作职能由不同的科室构成。1领导小组。由支部书记、院长任双组长，副院长、工会主席任副组长，党建办、财务、院办、药房、门诊、住院部、护理部、医务科负责人任成员；负责医院岗位风险分级、监管管理整体组织的建立，并督促落实。领导小组下设办公室，具体负责岗位风险分级、监管管理的综合协调、组织工作的落实。办公室设在院办公室公室，XXX同志兼任办公室主任。2

4、专业组。根据分管领导分工各负其责，由各分管院领导任组长，相关职能部门负责人为成员，分别成立医疗质量管理、采购维修管理、护理管理、行政后勤管理、项目建设管理、党群工团及服务管理等*专业组，负责所属专业组范围内的风险评估和控制管理。3工作小组。在*管理机构下，由分管领导牵头，由主办科室负责人任组长，协同科室及相关工作人员任成员，根据实际工作需要成立具体的工作小组。如成立医疗管理专业组下设医疗质量管理、医保基金管理、医疗器械管理、医疗药品管理、感控管理、医技科管理、住院部管理、护理部管理工作小组；党群工团及服务管理专业组下设医德医风管理、工会管理等。根据风险的涉及范围，可分别由*、*或*机构负责完成

5、，建议多由*工作小组开展活动，及时解决身边现场的风险问题。(*完善制度，明确职责。建立医院岗位风险分级、监管管理制度、岗位职责。完善医院岗位风险分级、监管制度体系，对岗位风险分级、监管管理的组织架构及职能、组织人员及职责权利与义务、体系的设计、考核评价、风险数据库建立、风险识别、风险评估、风险控制、培训、风险文化建设、监督、报告进行详细的规定。1医疗质量管理工作小组。西医，XXX、XXX任双组长，XXX、XXX、XXX、XXX为成员。中医，XXX任组长，XXX,XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室的指导下，全面负责本院的医疗质量工作，对本院医疗进行实时监控。组长职责：为本院医疗质

6、量控制第*任人，全面负责本院医疗质量并组织实施质量控制相关活动及措施。负责科室临床医疗质量工作，重点抓好科室*医疗核心制度的落实、检查病历书写标准与否，并定期开展疑难病历、死亡病历讨论等相关工作。成员职责：对组*排的相关工作进行具体贯彻落实，紧紧围绕国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量教育，提高医护人员的医疗风险责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。2医保基金管理工作小组。XXX任组长，XXX、XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室的指导下，全面负责本院的医保基金管理工作，对本院及辖区卫生室医保基金使用情况进行实时监控。组长职责：为本院医保

7、基金管理第*任人，全面负责本院医保基金管理并组织实施质量控制相关活动及措施。负责本院医保基金管理工作，重点抓好本院医保基金管理政策的落实，宣传、通报、培训、汇报医保基金新政策，监督医保基金合理、规范使用。成员职责：对组*排的相关工作进行具体贯彻落实，紧紧围绕国家的法律、法规、医保政策及医院的各项管理规章制度，落实好医保基金的使用操作，维护好相关系统，做好信息安全的保护，对发现的问题进行及时上报反映。3医疗器械管理工作小组。XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XXX、XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室的指导下，全面负责本院的医疗器械管理工作，对首供企业和首用品种进行资格合法性和

8、产品合法性、安全性审查；制定相关人员的继续教育和培训计划，具体落实采购、验收、养护、使用人员的培训工作。组长职责：为本院医医疗器械管理第*任人，对我院购进和使用医疗器械的质量负责，组织实施质量控制相关活动及措施。负责组织医疗器械监督管理法律、法规的学习培训和收集医疗器械监督管理部门发布的医疗器械监管信息,研究医疗器械的质量管理工作。*医院其它管理和使用医疗器械的部门及人员，做好*性使用医疗器械的无害化处理工作。负责医疗器械质量投诉、不良事件等信息的收集和处理，作好记录，查明原因，并及时报告有关部门。成员职责：对组*排的相关工作进行具体贯彻落实，紧紧围绕国家的法律、法规及医院的各项规章制度，做好

9、日常医疗器械质量管理与监控工作。在进行医疗器械质量管理工作中，对发现的问题应及时向医疗器械质量管理组负责人汇报，并提出可行性改进意见和措施。监督指导并参与医疗器械购进、验收、维修、养护、储存及使用等环节的质量管理工作。参与不合格医疗器械的处理,对退换医疗器械实施监督管理。4医疗药品管理工作小组。西医，XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XXX为成员。中医，XXX任组长，XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室的指导下，全面负责本院的医疗药品管理工作，对首供企业和首用品种进行资格合法性和产品合法性、安全性审查；制定相关人员的继续教育和培训计划，具体落实采购、验收、养护、使用人员的培训

10、工作。组长职责：为本院医疗药品管理第*任人，对我院购进和使用医疗药品的质量负责，组织实施质量控制相关活动及措施。负责贯彻执行药品管理法规医院规章制度，审定医院用药目录，对拟引进的新品种和配制的新制剂进行审核、审查。审查药品采购计划，监督、检查药品的采购和供应情况，确保用药安全、有效;及时研究、处理用药过程中出现的重大问题。评价新老药品的临床疗效和质量价格比，提出淘汰品种意见。研究预防药源性疾病的方法和治疗措施，同医院相关部门，组织药学学术活动，如药学进展、新药介绍、药物不良反应监测、药事法规讲座等。成员职责：对组*排的相关工作进行具体贯彻落实，紧紧围绕国家的法律、法规及医院的各项规章制度，做好

11、日常医疗药品量管理与监控工作。在进行医疗药品管理工作中，对发现的问题应及时向医疗药品管理组负责人汇报，并提出可行性改进意见和措施。监督指导并参与医疗药品购进、验收、维修、养护、储存及使用等环节的质量管理工作。参与不合格医疗药品的处理，对退换医疗药品实施监督管理。5感控管理工作小组。XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XXX、XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室的指导下，全面负责本院的感控管理管理工作，进行制度评价体系制定，修改医院感染的预防和控制规划，并组织实施；制定医院感染管理的有关规章制度，并监督检查其贯彻执行情况。组长职责：负责组织成员对医院各科室环境、无菌物品管理、无菌

12、技术操作环节、手卫生、消毒隔离、消毒供应、医疗废物等进行监查，并提出考评意见，进行整改。定期进行研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制定措施。遇有特殊情况，作好记录，查明原因，并及时报告有院领导。成员职责：对组*排的相关工作进行具体贯彻落实，参与医院各科室环境、无菌物品管理、无菌技术操作环节、手卫生、消毒隔离、消毒供应、医疗废物的监查，参与医院感染重点科室、重点环节、重点流程、危险因素的分析并采取干预措施，负责医院感染的宣传和医院感染知识的在职培训。6医技管理工作小组。XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室

13、的指导下，全面负责本院的医技管理管理工作，进行制度评价体系和危急值报告体系的制定，并组织实施；制定医院各医技管理的有关规章制度，并监督检查其贯彻执行情况。组长职责：负责组织成员对标本的采样规范，指导各医技科室进行危急值报告。负责监管各医技科室内的试剂、检查器材、设备的采购、维修、保养、报废等工作。定期进行研究、讨论、分析医技科检测质量的分析，提出考评意见。遇有特殊情况，作好记录，查明原因，并及时报告有院领导。成员职责：对组*排的相关工作进行具体贯彻落实，协助组长参与医院各医技科室的试剂、检查器材、设备的采购、维修、保养、报废等工作。负责个对应科室的危急值报告，并向临床医生进行解释，同时负责医院

14、危急值及危急值报送制度知识的在职培训。7住院部管理工作小组。XXX任组长，XXX、XXX、XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室的指导下，全面负责本院的住院部管理工作，进行住院患者的住院办理、住院治疗方案的制定并组织实施，出院手续办理、住院费用的统计结算，负责住院患者救治档案的建立、整理、保存。组长职责：制定住院部管理的有关规章制度，并监督检查其贯彻执行情况。负责住院部长期规划和把握发展趋势，培训医务工作人员前沿救治技能。定期进行研究、讨论、分析住院患者的救治情况和病情复杂患者的救治，提出指导性意见。参与重症患者的病情分析，遇有特殊情况，作好记录，查明原因，并及时报告有院领导。成员

15、职责：负责住院患者的住院办理、住院治疗方案的制定并组织实施，出院手续办理、住院费用的统计结算，负责住院患者救治档案的建立、整理、保存。参与研究、讨论、分析住院患者的救治情况和病情复杂患者的救治。对其它医务人员进行基本医疗技术的培训。8护理部管理工作小组。XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室的指导下，全面负责本院的护理部管理工作，对临床开展整体护理工作进行质量检查指导，按照优质护理责任到人整体护理要求，参与制定、改进医院整体护理工作方案及各项标准。参与对全院及本科室责任护士职业道德、病人护理质量、业务能力、岗位工作的督导及指导工作。组长职责：负

16、责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理计划目标。负责统筹安排各项护理工作，保证按时、按项完成，并不断提高。对护理工作中存在问题进行总结分析、提出建议，并定期向分管副院长反馈、报告。成员职责：熟练掌握责任制整体护理相关规范及评价标准，掌握先进护理技能，对其它护士进行培养，参与研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，参与护理工作中存在问题进行总结分析、提出建议。参与分级护理落实情况的监督，对护理文书书写情况进行检查，对护理过程中的查对制度落实情况进行监督，发现问题及时上报。9项目建设管理工作小组。XXX任组长，XXX、XXX为成员。工作小组职责：在专业组和相关职能科室的指导下，全面负责本院的项目建设管理工作，对本院开展的各项项目进行质量检查指导，对项目建设中存在问题进行总结分析、提出建议，并定期向分