刘志杰经方医案五则.docx

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1、刘志杰经方医案五则1.颈肩僵痛案赵某，女，46岁。初诊时间：2000年3月1日病史简要：颈肩部僵硬二月余，剧烈疼痛十五天。刻诊：颈项连及肩背部强硬，剧烈疼痛，活动受限，卧床不能自理，痛不欲生。伴胸闷、气短、心悸，心烦喜呕，头晕口苦，口干喜冷饮。双手微颤，周身乏力，汗出恶风，失眠，大便干硬，尿黄。曾在当地乡卫生院，按心肌炎，冠心病治疗无效，又于某医院专家门诊疑为甲状腺炎，患者表示怀疑，未进行治疗。后经人介绍，来我处求诊。舌苔脉象：脉弦，微数，寸浮尺弱。舌绛红，苔腻微黄。六纲辨证：少阳阳明并病处方：柴胡80黄苓30芍药30半夏40生姜50枳壳40大黄20大枣12枚人参30葛根40六付，一日T寸，分

2、三次,水煎服。按语：1.少阳之为病，口苦、咽干、目眩也2、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。3、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。4、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。5、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。6、问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。从上面六条条文依据看，该患者已经具备了少阳阳明并病大柴胡汤证的运用指征。颈项

3、强痛，汗出恶风，头晕口苦、口干，胸闷、气短、心悸，心烦喜呕，具备了少阳病小柴胡汤证的指征。从口干喜冷饮、烦躁失眠，大便干硬，尿黄的症状看，又具备了津液损伤之胃中干的阳明里实证。颈项肩背强硬，手颤，又是发痉的一种表现，原因在于热伤津液，肌肉失养。脉弦，微数，寸浮尺弱，是上焦不通，下焦津亏之兆。舌绛红，苔腻微黄，是实热挟水饮的表现。因此，辨为少阳阳明并病，以大柴胡汤为主，上焦得通，津液得下，水饮得降，阳明里实得解。加人参大补津液，葛根清热生津而解痉挛。二诊：2000年3月7日患者电话告知，两付药后，疼痛缓解大半，大便得通，心烦失眠等消失，继服四付后，诸症消失痊愈。总按：该病具备了少阳病诸症以及阳明

4、里实的烦躁口渴，大便干硬之主症。同时因为汗出损伤津液，导致痉挛手颤等痉证出现，因此，在运用少阳阳明两解的大柴胡汤的基础上，加人参和葛根，补其伤损之津液，痉证得除。该患者夹带的些许水饮，属于中上焦的湿热，口渴饮冷是主要的造成原因，也是少阳病的一个主要病机，方中半夏便是对治之药，可以降化水饮。方证相符，因此数剂病已。2、咳血案陈某，男，47岁初诊时间：2009年1月11日病史简要：患者素嗜烟酒，半月前自觉咽干，咳嗽，咳泡沫样痰,呼吸灼热。自服百合固金丸不解。于三天前，咳嗽加重，痰中带血。刻诊：头晕目眩，耳鸣。晨起口干苦，胸胁满闷烦躁，发热汗出，咽中窒塞，发热汗出，口渴喜冷饮，大便滤，小便黄赤。舌苔

5、脉象：舌干绛，苔黄厚腻，脉弦滑偏数。六纲辨证：少阳阳明太阴合病处方：人参30柴胡80黄苓30旱半夏40炙甘草30生姜30大枣12枚黄连30葛根40前胡40五味子40阿胶20六付，一日T寸，分三次，水煎服。按语：1.少阳之为病，口苦、咽干、目眩也2、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。3、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄苓黄连汤主之。该患者，具备少阳病小柴胡汤证指征，同时兼有阳明里热的烦躁、口干渴、发热汗出，便滤，尿黄，舌绛红，

6、苔黄腻，又具备了阳明里热的水热下利和上逆咳喘的葛根苓连汤证指征。水热上逆重者，则咽中窒塞，胸闷咳逆。热伤上焦太阴血分，则见咳血。因此，辨为少阳阳明太阴合病。其夹带的水热，与口渴饮冷有关。方用小柴胡汤合葛根苓连汤，少阳阳明两解。按药症，加前胡、五味子、阿胶。药症如下：前胡，辛苦。寒。别录主疗痰满胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。治伤寒寒热，推陈致新，明目益精。专入阳明病位，寒能清热，辛能散邪而气得旁流，苦能降逆下气,疗胸咽之窒塞不通。五味子，酸温。神农本草经：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。该药入少阴、太阴、厥阴病位，降水饮，敛冲逆，止咳喘。性温，又是诸寒药之反佐。阿

7、胶，甘平。神农本草经：治心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服轻身益气。该药入阳明、少阴、太阴、厥阴病位，可养血止血，滋枯润燥，可解上焦热燥之津血损伤。二诊：2010年1月17日刻诊：咳血消失。尚微咳，痰稠微黄，口微苦，尿黄，其余症状已正常。舌苔脉象：舌淡红，苔白腻，脉缓微弦。六纲辨证：少阳阳明并病处方：人参30柴胡80黄苓30旱半夏40炙甘草30生姜30大枣12枚黄连30葛根40前胡40五味子40阿胶20六付，一日一付，分三次，水煎服。诸症基本消失，尚存余邪，效不更方，原方六付继服。三诊：2010年1月23日今日患者来告，诸症消失痊愈。总按：病在少阳，则上焦不通，津

8、亏热燥，中下焦水饮上逆。病在阳明里热，多食冷饮，则湿热盛而上逆、下利。上焦热盛则上逆血络，是以咳逆咳血诸症出现。以在里之血归太阴，故辨为少阳阳明太阴合病。以小柴胡汤开通上焦，清热生津而降饮逆，葛根苓连汤，清阳明水热下利而生津液，前胡、五味子、阿胶，对症治疗，共奏清热生津，化饮止利，养血止血，降逆止咳之效。3、痞积案佟某，女，50岁初诊时间：2009年1月2日病史简要：心下及两胁下痞硬、胀满半年，逐渐消瘦。B超显示，幽门水肿。患者惧怕检查结果为恶性病，因此肝脾及结肠未查。刻诊：面色萎黄，身体消瘦，二目有神。心下痞硬，压痛，两胁下痞硬，左下腹结硬，头晕、口干不苦，饮水不多，时发热，无畏寒，周身无汗

9、，疹疼不适，膝关节时而凉痛，严重影响睡眠。食欲亢进，多食则胀闷不舒，上攻两胁，自觉胃中时而寒凉如冰，大小便无异常。舌苔脉象：舌红，舌尖赤红。苔白腻，中间微黄。脉寸关浮滑有力，尺脉沉弦。六纲辨证：少阴太阴阳明合病，属厥阴处方：大黄30生附子30细辛30旱半夏40黄苓30干姜30炙甘草40黄连10大枣12枚白术40枳壳40六付，一日T寸，分三次,水煎服。按语：1.医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。2、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利，腹时自痛，胸下结坚，下之益甚。3、阳明病，若能食，名中风。4、胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温

10、药下之，以大黄附子汤。患者心下痞硬压痛，连及两胁，伴胃中寒凉感,为胃中虚，伴有阳明里热，即能食，舌红尖赤，时发热，舌中苔微黄。当属痞证的水热互结，寒热并在，符合甘草泻心汤证病机。腹胀、胸下结坚，胃中凉，口干不多饮属于太阴病里虚寒的水饮结聚病机，加重则会形成脏结。无汗，时发热，身痛而双膝时发凉痛，难以入眠，左胁下之腹部结硬，双尺沉弦，有少阴虚寒而水饮凝聚指征。因此辨为少阴太阴阳明合病，属厥阴，选甘草泻心汤合大黄附子汤，按药症加白术、枳壳。白术，辛甘温。神农本草经：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食。专入太阴病位，能去周身风湿痹痛，去水饮，加入方中，有理中汤之意，可以温渗中焦太阴虚寒水饮

11、。枳壳，酸苦而寒。神农本草经：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气。该药入阳明、厥阴病位，可以去寒热结聚，消胸腹痞满气胀，攻冲两胁。二诊：2009年1月8日刻诊：药后便滤，矢气频频。心下痞硬胀满显著缓解，两胁硬满稍有减轻，左下腹部结硬消失。头晕依旧，周身时有不舒，睡眠恢复正常。舌苔脉象：舌尖红赤消失，苔薄白而垢浊，尺脉微弦，两关浮滑。六纲辨证：少阴太阴阳明合病，属厥阴处方：大黄30生附子30细辛30旱半夏40黄苓30干姜30炙甘草40黄连10大枣12枚白术40枳壳40六付，一日T寸，分三次，水煎服。三诊：2009年.月14日刻诊：面色已见红润，心下硬满消失大半，大便

12、硬，两胁硬满如初，时而向上攻冲。头晕、口干不欲饮。舌苔脉象：舌干绛，苔薄腻暗黄，脉如上。六纲辨证：少阴太阴少阳阳明合病，属厥阴。处方：大黄30生附子30细辛30旱半夏40黄苓30干姜30炙甘草40黄连10大枣12枚柴胡40白芍40枳壳40人参20麦门冬90六付，一日一付，分三次,水煎服。按语：1、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也2、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。按语：患者头晕目眩，口干，两胁硬满不缓解，是兼有少阳病小柴胡汤证指征，前诊疏忽，未予重视。今取柴胡芍药

13、枳实甘草汤合入，解除少阳阳明之气滞攻冲，合方之后，加人参，补津液，又暗含小柴胡汤之配伍方义。加麦门冬，意在养胃气，通胃络，药症相符，增强疗效。麦门冬，甘凉。神农本草经：主治心腹结气伤饱，胃络脉绝,羸瘦短气。四诊：2009年1月20日诸症基本平复，告知其可以停药，注意饮食起居调养。总按：久积必有寒实，属太阴少阴虚寒水饮结聚，尺脉双弦，如书中所说，双弦为寒，结于下焦。少阳不利，则热与水饮结于胁下。加之阳明里热，寒热错杂，交结于心下成痞。因此，诸症纷杂，归入属厥阴纲疾病。治疗上的组方，也是寒热并用，温清并举，固护津液。寒积逐渐温化，并然病势向阳明和少阳回转，因此后期见到津亏不足的便秘，口干，舌绛红，

14、苔暗黄等。大黄附子汤，对于攻除寒积，疗效显著。因此以其为主，最终没有更改。而麦门冬，后世诸家，皆以为是滋阴、清热、润肺之药，实际上，它是入阳明和厥阴病位，通胃中脉络，养胃中津亏，去邪气结聚的要药。4、闭经案张某，女，29岁初诊时间:2000年3月20日病史简要：经期郁怒而闭经，达两月余。此前月经期常有少腹胀满，排经不利，下紫色血块。刻诊：唇萎口干，微渴，时发潮热汗出，自觉少腹胀满，按之微痛，睡眠多梦，大便微硬，小便正常。舌苔脉象：舌暗红，苔薄黄。脉沉实，双尺弦。六纲辨证：阳明太阴（血）合病，属阳明处方：大黄20桃仁20蝇虫20水蛭30六付，一日一付，分三次，水煎服。按语：1、师日：产妇腹痛，法

15、当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（金匮要略增补师承课堂实录）2、病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。（金匮要略增补师承课堂实录）3、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（伤寒论师承课堂实录）该患素有经行不畅之瘀血症状，于经期郁怒，导致阳明气机郁滞，瘀血加重而闭阻。唇萎口干，自觉少腹胀满，按之微痛，睡眠多梦，小便正常，是系列之瘀血症状。时发潮热汗出，大便微硬，有阳明里实证候。舌暗红，苔薄黄。脉沉实，双尺弦，为阳明里实兼血瘀之表现。以血归太阴，阳明里实，气机郁滞，导致太阴之血瘀结而不通。符合下瘀血汤证指征。故此，选用下瘀血汤为主，加水蛭30克，加大破瘀力度。水蛭，咸平。神农本草经：主逐恶血瘀血月闭，破血痕积聚，无子，利水道。二诊：2000年3月27日刻诊：服药五天时，月经来潮，量极少，色紫暗，大便一日两次，尚成形，余证明显缓解，舌脉同前。方已对证，嘱续服原方六付。处方：大黄20桃仁20蝇虫20水蛭30六付，一日一付，分三次，水煎服。三