膀胱填塞的临床处理（全文）.docx

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1、膀胱填塞的临床处理（全文）膀胱填塞是泌尿外科临床上较为常见的一种急症，是指短时间内泌尿系统发生较大量出血，血液未能及时经尿道、导尿管或其他引流管道排出体外,而凝集成血块聚集在膀胱内，进而导致后续一系列如下腹胀痛、膀胱痉挛发生、出血加重等症状产生的一种紧急情况。主要表现为肉眼血尿（可伴进行性加重），尿液多呈鲜红色，常伴有凝血块，病程进展后因大量凝血块形成、堵塞致尿流中断或导尿管（引流管）引流不畅，患者常有明显下腹憋胀感或疼痛，伴膀胱痉挛过度活动的表现,患者可呈现精神紧张及痛苦面容，严重者可同时伴有失血表现。一般通过关联病史结合上述表现，并通过下腹部叩诊查体可发现其征象，而泌尿系超声及CT等检查可

2、充分确诊，其中彩超因检查便捷准确，可床旁实施，更具优势。01、膀胱填塞的原因膀胱填塞的常见原因较多，如：前列腺增生伴血尿、泌尿系肿瘤引起的出血、闭合性腹部夕M尔前列腺切除或膀胱手术后、经皮肾镜碎石术后肾脏出血等等。少见原因还包括出血性膀胱炎、各种原因导致膀胱损伤引起的出血等等。02、膀胱填塞的危害膀胱填塞的危害在于，膀胱的止血机制中，很重要一点是仰赖粘膜压迫、血管收缩止血机制，而膀胱填塞的病人，因膀胱腔内不断增大的血块，牵拉粘膜过度展开、血管开放加剧，破坏了这一止血机制，会导致填塞出血-填塞加剧-出血加剧的恶性循环中,导致极其危险的后果。03、膀胱填塞的处理针对膀胱填塞的处理，临床大体也可分为

3、保守方式和外科干预，而两者的区别也同样体现在处理时机的不同。1、膀胱填塞的保守处理方式膀胱填塞的保守处理方式主要包括使用各种冲洗器械（包括自制）的盐水冲洗或药物冲洗方式，大多在患者床旁即展开实施。对于这类处理方式大多需要患者留置较粗的（口径22F）三通Foley导管或金属导尿管，通过氯化钠盐水手动冲洗血凝块。其中金属导尿管因为多具有更大尺寸的侧孔，金属材质在负压条件下对血块更好的切割作用、更好的指向性等等优势，比三通Foley导管冲洗血块更具优势。而抽吸器械方面，除了传统的20ml注射器（有文献指出,50ml往往阻力过大，不容易形成更强大的负压），专用的抽吸冲洗器能够更好匹配导尿管的冲洗接头，

4、即便是金属导尿管也可以采用尾端外接一段橡胶管的方式来实现完美适配抽吸冲洗器，从而营造出更强大的负压。除了单纯使用生理盐水，许多团队也尝试使用添加各种溶解血块作用的药物来改善冲洗血块的效果。报道使用经验中主要有尿激酶和糜蛋白酶。其中尿激酶的使用经验为：尿激酶20000U溶于20ml生理盐水,由引流管或尿管注入膀胱并保留1520min,待血凝块溶解后，用生理盐水反复膀胱冲洗抽吸出碎血凝块。这一步骤必要时可重复23次，直至血凝块完全清除。而糜蛋白酶使用经验为：糜蛋白酶20000U溶液20ml膀胱内灌注并维持1520min,再反复行人工膀胱冲洗抽吸血凝块。值得注意的是，两者的应用时期主要在血块形成的早

5、期（文献报道估算在l-3d）,同时在应用药物后都可以督促患者体位变化或轻揉耻骨上区，以利于药物充分接触血块。对于长期服用抗凝及抗血小板药物治疗、严重高血压、肝病及出血倾向者，要慎用以上两种药物。在使用过程中如发现出血倾向，应立即停药。治疗效果多可通过床旁彩超确认。当然，膀胱填塞重在早期发现，早期处理，除及时判断血块填塞形成的原因之外，当手工冲洗无效，患者症状得不到缓解时；又或者已经证实血块较大、质地较紧密时，需要及时转为外科干预。2、膀胱填塞的外科干预膀胱填塞的外科干预通常需要在麻醉状态下采用内镜进行，膀胱填塞的患者大多伴随着下腹部剧烈的不适、膀胱明显的痉挛，所以此时的内镜清除血块操作，良好的

6、麻醉就显得格外重要。至于内镜下膀胱填塞的血块清除，目前不同的医疗团队都各具心得。比如在我们平台分享过的就先后有采用专门设计内镜进行膀胱内较大血块清除术的病例，也可以借助自带负压吸引功能的超声碎石设备来进行血块清除，经过我们的学习联盟内部讨论，下面遴选出两种介绍如下：1、一次性吸引器管自电切镜外鞘置入膀胱负压吸除凝血块新疆自治区人民医院张培新教授指出电切镜下冲洗配合电切破坏血块可以更高效的进行血块清除。他的经验是可以通过将电切镜置入膀胱后，配合使用一次性吸引器管，前后左右移动进行吸引，基本上能应对绝大部分膀胱填塞后的血块情况。对于血块质地较硬，吸引器处理效果不佳者,可用电切环将血块切割成小块再用

7、吸引器吸除或用电切环钩取血块自鞘中取出。2、实时超声辅助引导采用内镜下前列腺组织粉碎器去除较大的膀胱血块来自陆军医科大学新桥医院吴荣华教授团队的经验则是通过实时超声辅助引导采用内镜下前列腺组织粉碎器去除较大的膀胱血块。他的经验是在实时超声引导下，首先将刀头置于血凝块的中心。在调整了超声扫描切片，反复确认前列腺组织破碎机的刀头位于血凝块的中心后,刀头向上，采用点步进法，每步3次，停止1次，同时调整吸入齿轮，保证实时进出水速度的一致性。在去除血凝块的中心部分后，刀头的前端逐渐向剩余血凝块的方向采取预防措施移动，刀头远离膀胱黏膜。随着血块的逐渐清除，视野逐渐清晰，一旦视野清晰,在膀胱镜下清除终末小的

8、游离血块。最后采用双极烧灼法进行止血。且在切除所有膀胱血凝块后，前列腺组织粉碎器未造成膀胱黏膜损伤。因此，在实时引导超声下，改变前列腺组织粉碎器切刀头的方向和深度，是一种安全、有效、快速的治疗大纤维化膀胱血凝块的方法。总结膀胱填塞作为泌尿外科急症之一，如何处理本文已对其所用的方式做出详细的讲解。但如何预防应该是每位医生更应该思考的。首先，对于患者病史应该重点关注是否有血液病病史、有无长期服用抗凝药物包括有抗凝成分中药史。如有MDT应及时治疗或停用抗凝药物。其次，对于易造成泌尿道出血的手术，应仔细止血，术后观察各类泌尿道引流管应细致，如引流管的色泽较鲜红，应及时明确出血部位，如经皮肾术后或肾肿瘤部分切除基底部损伤集合系统者，多考虑出血部位来源于上尿路，及时观察引流管色泽、血红蛋白红细胞数量变化及全身血流动力学变化，如以上情况有恶化趋势，在处理膀胱填塞时应考虑行介入栓塞治疗。对于膀胱或前列腺等下尿路的出血造成的填塞在处理时利用电切镜同期处理原发病变。总之重在预防，术中仔细止血，术后仔细观察病情，出现问题及时寻找原因，对于填塞及时处理是解决膀胱填塞的必要策略。