腹腔镜肝方叶切除治疗肝门部胆管狭窄(全文).docx
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1、腹腔镜肝方叶切除治疗肝门部胆管狭窄(全文)胆管狭窄原因有炎症病变、恶性肿瘤、医源性的损伤、免疫等因素等,由于术前取得病理学可能性小,其定性诊断困难。肝门区域是脉管进出肝脏的门户和枢纽,胆管、门静脉和肝动脉在此狭小的空间内密集交织分布,空间解剖关系复杂,并存在多种交汇方式和空间排布关系的变异1o故肝门部胆管狭窄的手术处理更加困难,对胆道外科医师的经验要求更高,需要进行更加细致的手术操作。如何最大限度的解除肝门胆管狭窄,一直是胆道外科的难点和热点2-3肝门部胆管狭窄的手术处理对手术路径的选择是关键,合适的入肝路径能降低手术操作的难度,减少损伤,保护肝功能。经肝门的入肝路径常见的有肝正中裂劈开入路、
2、经肝圆韧带入路、经肝叶切除入路(包括肝方叶切除、半肝切除、肝尾叶切除),其各有优劣及适应证4Jo笔者中心在腹腔镜及机器人下处理肝门胆管狭窄方面积累了许多经验,对于腹腔镜下肝门入路,由于腹腔镜的独特的尾侧视野角度,最常用的是腹腔镜下肝方叶切除的肝门入路。肝方叶一般指肝IVb段,即肝左内叶下段;肝方叶切除的优势在于切除肝脏体积T殳较小能更好保存肝功能,手术操作相对半肝切除和解剖性肝叶切除而言易掌握且可有效控制损伤,腹腔镜尾侧视野下更加容易显露肝门部胆管,提高手术成功率。本文就腹腔镜下肝方叶切除治疗肝门部胆管狭窄分享笔者中心的经验。1腹腔镜肝方叶切除的适应证1.1 压迫肝门胆道疾患尤其是多次胆道手术
3、后的肝门胆管狭窄病人,往往合并肝硬化、肝门部静脉曲张、肝比例形态异常等,其手术面临解剖层次结构不清、狭窄位置深、肝门部旋位、肝方叶肥大等复杂问题,手术难度大。通过经典的入肝途径打开胆总管后向上劈开胆管可接近或到达肝门隆突后,但往往因肝方叶遮挡无法继续向上延伸、解除狭窄,肥大的肝方叶阻碍进一步胆管切开及取石等操作,此时切除全部或部分肝方叶,可充分显露左、右肝内胆管甚至尾叶胆管开口,腹腔镜直视下解除肝门和近端的胆管狭窄。1.2 影响胆肠吻合肝门胆管狭窄病人解除狭窄后往往需要行胆肠吻合,当伴有肝门发生旋转、肝方叶肥大遮挡于第一肝门上方以及肝门区纤维化粘连等解剖性改变,可导致肝门区可操作空间狭小;且狭
4、窄胆管切开后胆管壁开口会回缩至肝脏内,导致可供吻合的胆管壁边界显露困难。此时,临床中可采用切除部分或全部的肝方叶的方法,充分显露肝门胆管,解放操作空间,保证胆肠吻合的成功率。1.3 恶性胆管狭窄对于恶性W瘤引起的肝门胆管狭窄,根治性手术往往需行更大范围的肝切除,单纯行肝方叶切除的情况较少。2 腹腔镜肝方叶切除的优点2.1 胆管显露良好肝方叶位于第一肝门正上方,对于腹腔镜下尾侧视野,切除肝方叶后肝门部胆管显露更清晰,能较好地暴露狭窄段近端的肝内胆管,特别是大多数情况下尾状叶胆管也能得到较好的暴露,方便进一步胆管切开整形及取石等操作。2.2 控制损伤肝方叶内重要脉管较少,主要是肝中静脉及其属支常位
5、于其内,切除肝方叶显露肝门的操作可有效避开第一肝门内的肝动脉、门静脉及其分支,减少血管损伤及出血。在控制损伤前提下,提高手术成功率。2.3 保存肝功能肝方叶切除一般所切除的肝脏体积较小,对比半肝切除、解剖性肝叶等,能有效解除狭窄同时很好的保存病人的有效肝脏5-6;同时肝方叶切除操作时肝门阻断时间比较短,这能降低肝脏缺血再灌注损伤程度7;这些方面降低了术后肝功能衰竭的风险。2.4 利于胆肠吻合显露不佳、操作空间有限是肝门胆管狭窄解除后行高位胆肠吻合的最大难点8o肝门胆管尤其是二级胆管往往深陷肝内,其上方有肝方叶遮挡,可供吻合的胆管壁边界很短且难以显露;同时操作空间有限导致吻合时进针的角度与力度均
6、受限制,吻合口极易被撕裂;吻合时也容易误伤肝门附近的肝动脉与门静脉,很难满足胆肠吻合时高质量的黏膜对黏膜的吻合要求。而切除肝方叶后往往可有效解决这些问题。3 术前评估3.1 术前影像学评估笔者中心对于肝门胆管狭窄病人术前常规完善腹部增强CT和磁共振胰胆管造影(MRCP)评估,必要时行血管及肝脏三维可视化重建。评估重点是肝门处胆管、肝动脉及门静脉汇合方式和有无变异,及相互空间关系。如常见肝右动脉横跨于肝门胆管前方,术前评估可避免切开胆管时损伤右肝动脉,同时将动脉移位于胆肠吻合口后方,避免术后动脉压迫胆肠吻合口所致狭窄。另外,还应仔细评估肝门胆管狭窄的位置及长度。3.2 全身情况评估此类病人往往常
7、合并黄疸与反复胆道感染。术前应评估全身营养状况、重要器官功能尤其是肝功能状况,评估手术耐受性。对于黄疸指数较高或反复发作胆管炎的病人,术前应行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD),以减轻黄疸,控制胆道感染,改善胆管壁炎症状况;从而降低手术难度及减少出血。4 手术流程与操作技巧4.1 体位、戳孔及主刀位置病人一般选仰卧位或仰卧分腿位。戳孔位置和鞘管大小合理布局非常重要,肝方叶切除的断面主要位于左半肝,布局可以参考左半肝切除的布孔(如图1),观察孔可根据腹部手术史及腹部空间长度适当下移至脐下,同时腹腔镜下肝方叶切除处理肝门胆管狭窄不仅考虑肝切除、还往往同时合并再次手术粘连分离、胆道取石、胆肠内引流等术式
8、操作;故布孔应充分考虑有利于组织的提拉、缝合、显露,而且有利于切割闭合器、血管夹以及带线缝针的转换和合理使用,有利于肠神的制作等因素。同时,笔者中心一直坚持根据术中具体情况及有利于操作的原则设置操作孔数量,多设12个操作孔,并不会带来腹壁的创伤明显增加,反而有时会大大增加操作便利性,从而保证手术安全及效率。腹腔镜下肝切除、胆管切开整形、胆肠吻合等操作,操作往往复杂精细,且根据切肝平面变化、胆管方向、吻合角度等因素,需要不断调整主刀的位置及主操作孔,而在单主刀模式下,主刀只能通过频繁改变站位和操作孔或使用非优势手来取得全方位自由操作的可能。笔者中心提出双主刀模式的应用9双主刀”模式改变了原本的主
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