2024难治性膀胱过度活动症治疗.docx

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1、2024难治性膀胱过度活动症治疗尽管大多数患有膀胱过度活动症（OAB）的患者能通过行为治疗与M受体拮抗剂、3受体激动剂等药物治疗获益，但仍有少部分患者承受着持续的下尿路症状。难治性OAB主要是指那些至少48周内使用过一种抗胆碱能药物治疗，经过充分评估后疗效不佳的难治性的患者。药物治疗失败的原因包括治疗无效、药物不耐受或药物绝对禁忌等情况。难治性OAB保守治疗失败后的治疗方式包括：胫神经电刺激治疗（PTNSX肉毒杆菌毒素注射和舐神经调节（SNM）,除了上述主要治疗方法外,膀胱扩大术与尿路改道有时也会被医师推荐给难治性OAB患者。胫神经电刺激治疗（PTNS）胫神经电刺激已用于治疗尿急、尿失禁症状。

2、疗效主要取决于症状的严重程度、每周治疗的次数以及治疗后的评估时间点。该技术可以经皮进行,通过对传入神经进行电击改变神经的传入冲动从而抑制逼尿肌活动达到治疗的目的。Meta分析显示接受PTNS治疗的患者症状有明显改善的比例达37%100%,与对照组相比PTNS治疗组的临床改善几率是对照组的七倍。研究表明在没有进一步治疗的情况下，PTNS完成初始治疗后,疗效可维持长达六个月。同时，PTNS维持治疗的方法有很多,并且往往需要针对病人的具体情况提供个性化治疗。通常在完成12周的初始治疗后，疗程间隔逐渐增加，直到每月一个疗程就可维持治疗效果。使用这种维持治疗方案患者如果病情复发，医生可以根据病人情况适当

3、调整治疗方案。SUMIT研究显示41%患者每月仅需要一个疗程治疗就可维持疗效，55%患者每月需要12个疗程治疗可维持疗效，仅4%患者每月需要两个以上疗程治疗才能维持疗效。PTNS治疗最常见的不良反应包括穿刺部位疼痛（内踝），局部出血，感觉异常。肉毒杆菌毒素治疗肉毒杆菌毒素是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素，血清分型分为A-G七种类型，通过干扰神经传导钙离子依赖性通道而发挥作用，阻断离子型通道将导致肌肉松弛和萎缩，这种干扰作用不会导致神经的退行性变化，是可逆的。A型肉毒杆菌毒素治疗已被美国FDA和欧洲EMA批准用于OAB的治疗。保守治疗无效的患者，经详尽告知和教育后，可采用肉毒杆菌毒素A治疗。用肉毒

4、杆菌毒素A治疗效果和副作用主要取决于所用药物剂量，对于大多数患者，推荐使用剂量为IOoU或150U的肉毒杆菌毒素A,超过150U时相应的尿潴留发生风险也会明显增加。治疗时，一般是将A型肉毒杆菌毒素注入膀胱壁内，同时应注意避开膀胱三角区：在1020个部位进行注射，每个部位注射0.51.0mLo注意,A型肉毒杆菌毒素注射液应注入膀胱肌层而不是粘膜层表面。注射时可采用局部麻醉，硬脊麻或全身麻醉。100U或150U剂量的A型肉毒杆菌毒素可明显改善患者症状和生活质量，与安慰剂比较接受IOoU的57%68%的接受A型肉毒杆菌毒素治疗的患尿急和急迫性尿失禁症状缓解50%以上,而使用安慰剂治疗的患者这一比例为

5、27%30%.23%55%接受100U治疗A型肉毒杆菌毒素患者病情得到完全控制，而接受安慰剂患者的这一比例只有6%-11%o通过不同的问卷调查发现接受IooU的A型肉毒杆菌毒素治疗的60%63%患者生活质量明显改善，而接受安慰剂患者仅27%29%.注射肉毒杆菌毒素A后最常见的不良反应包括尿路感染、残尿量增加和尿潴留，终止治疗的时间取决于随访时间、治疗效果和副作用，特别是尿潴留和尿路感染等因素。一项研究中显示在60个月随访过程中，64%患者会中断治疗，其主要原因是因为出现了诸如尿潴留和尿路感染等并发症，或初次注射无效。对于保守治疗无效的中度至重度膀胱过度活动症患者，可以考虑采用100U的A型肉毒

6、杆菌毒素治疗。相对于保守治疗，难治性OAB患者接受100UA型肉毒杆菌毒素治疗的收益远大于风险。当然，医生也有义务告知患者治疗的风险，尤其是发生尿潴留时患者需要导尿术解除尿潴留。此外还应告知患者治疗的效果会随着时间的推移而减弱，需要重新注射来维持疗效。舐神经调节（SNM）SNM治疗主要针对保守治疗无效的顽固性OAB,治疗前应该对患者进行详细的教育，告知可能存在的风险。SNM是难治性尿急、尿频、急迫性尿失禁（UIl非梗阻性尿潴留（NOR）以及大便失禁（FI）公认的治疗方法。SNM通过对既脊神经根进行电刺激来调节神经通路，从而治疗膀胱和/或肠道功能障碍。SNM治疗包括两个阶段的治疗，第一阶段是测试

7、阶段，该阶段主要是植入电极，进行测试，如果测试满意、无不良反应，可以进入下一阶段刺激器的植入。一般将急迫性尿失禁症状改善超过50%作一阶段电极植入成功的标准，一项短期随访（六个月）显示在65%87%的患者中观察到尿急和尿失禁症状缓解50%以上。长远观察看，大多数患者都获得了满意的治疗效果。随访五年以上的患者满意度高达60%80%,甚至有20%55%患有急迫性尿失禁的患者可痊愈。舐神经刺激手术最常见的不良反应包括刺激器植入部位的局部疼痛（3%20%电极部位疼痛（4%19%）电极迁移（1%9%感染（2%14%I以及需要做翻修手术等（6%39%研究显示t氐神经刺激手术术后做翻修手术的概率大于30%o

8、因此医生应告知患者需要定期更换刺激发生器，其间隔时间主要取决于所使用的刺激参数消耗电池的情况。医生应帮助患者学习并掌握遥控器的使用以及优化设备功能。同时患者也应该明确：使用该设备时禁止使用磁共振成像。考虑OAB症状对患者生活质量负面影响，对于筛选的和经过指导的患者，SNM治疗的收益大于治疗的风险。上述治疗方案都有各自的适应症和禁忌症，使用时需要注意仔细评估患者的情况据此选择相应的治疗方法，告知患者相关并发症及注意事项，并对患者进行详细的教育,这些治疗方式没有优劣之分，如果一种治疗方法无效，可以尝试另一种方法，结合患者实际情况给予合适的治疗。参考治疗：1.2019版中国泌尿外科诊断和治疗指南2

9、.PetersKM,CarricoDJ,WooldridgeLS,MillerCJ,MacDiarmidSA.Percutaneoustibialnervestimulationforthelong-termtreatmentofoveractivebladder:3-yearresultsoftheSTEPstudyJ.JUrol.2013Jun;189(6):2194-2201.3 .SAHAIA,DASGUPTAP.Incontinence:shouldweinjectthetrigoneduringbotulinumtoxininjection?J.NatRevUroI,2012,9(

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