2024基底动脉闭塞的血管内治疗.docx

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1、2024基底动脉闭塞的血管内治疗基底动脉闭塞（BAO）约占所有卒中的1%,但却是最具破坏性的神经系统疾病之一，具有很高的致残和死亡风险。1983年首次报道基底动脉闭塞的血管内治疗方法，但直到最近关于其疗效的证据仍然存在争议。大多数研究表明血管内治疗（EVT）在前循环大血管闭塞缺血性卒中的早期和延长时间窗内的获益的随机对照试验均排除了BAO患者。尽管EVT在前循环中具有绝对性获益以及存在EVT在后循环中疗效的观察数据，但直到目前还缺乏来自BAO随机对照试验的高质量证据。目前的美国心脏协会/美国卒中协会指南建议发病6小时内的前循环大血管闭塞卒中的患者可行EVT治疗，在发病24小时内选定的前循环大血

2、管闭塞卒中的患者可行EVT治疗（I级，证据等级A）,并指出尽管获益不确定，但在选定的BAo患者中,在卒中发病6小时内进行EVT可能是合理的（11b级，证据级别C）。尽管如此,考虑到EVT在前循环中的绝对获益以及BAO本身预后不佳，且治疗选择有限，目前许多中心均对BAO患进行EVT治疗。BEST（基底动脉闭塞血管内干预与标准药物治疗）和BASICS（基底动脉国际合作研究）随机试验显示血管内治疗获益趋势不明显，也没有证明EVT优于标准治疗。与前循环卒中的第一代取栓试验未能证明EVT的临床获益类似，这些试验为随后的阳性试验铺平了道路:急性基底动脉闭塞血管内治疗（ATTENTloN）和中国基底动脉闭塞

3、血管内试验（BAOCHE）。这两项关键性试验明确表明，EVT对发病24小时内的BAo患有益，其治疗效果与前循环大血管闭塞缺血性卒中的治疗效果相似。在这篇专题综述中，我们对EVT治疗基底动脉闭塞的现有证据进行了研究和背景分析。基底动脉闭塞的影像学研究需要仔细评估BAO患者的影像学资料以排除不太可能从EVT中获益的患者。已经提出了几种基底动脉闭塞的影像学标记物。急性后循环脑卒中预后早期CT评分(PC-ASPEcTS)图1)是一个10分评分系统，用于评估基线非对比计算机断层扫描(CT)脑或CT血管造影源图像(CTA-SI)的低密度程度，该评分系统建立在脑卒中位置比脑梗死大小对后循环预后更重要的概念上

4、。因此，Pc-ASPECTS可能有助于识别不太可能从再灌注治疗中获益的基底动脉闭塞患者，并且与非对比CT脑相比，CTA-SI的预后准确性更高。尽管如此，但CTA-SI的pc-ASPECTS并不能区分缺血核心和半暗带。与后卢页窝非对比CT和CTA-SI相比，全脑覆盖CT灌注成像可以评估幕下结构，提高诊断敏感性。多项研究证实了pc-ASPECTS对CT灌注的预后价值。值得注意的是，小脑对缺血性病变的敏感性很高，但脑干的敏感性很低，因此CT灌注图应与非对比CT脑一起解释，可能有助于区分真正的异常和伪影，特别是在脑干位置中。弥散加权磁共振成像是评估缺血性梗死程度最准确的神经成像方式，在后循环中pc-A

5、SPECTS对弥散加权磁共振成像的预后有很强的价值。然而与CT模式相比，磁共振成像禁忌症、意识水平下降、呕吐或躁动的卒中患者耐受性降低、扫描持续时间更长和使用受限等缺点，应在常规使用时考虑选择使用。脑桥-中脑指数是一个8分评分系统，用于评估CTA-SI或弥散加权磁共振成像(diffusionweightedmagneticresonanceimaging)中脑桥和中脑低密度的程度(0分意味着脑干无低密度，8分意味着双侧脑桥和中脑低密度50%),该指数与BAo患者3个月时的功能结局相关。也有CT血管造影或CT灌注异常评估侧支血流的替代成像标记的报道，尽管这些需要在随机对照试验环境中进一步研究。图

6、1非对比CT脑的后循环急性卒中预后早期CT评分(PCASPECTS)Pc-ASPECTS分配后循环10点。中脑或脑桥早期缺血变化各减2分，两侧丘脑小脑或大脑后动脉区域早期缺血变化各减1分EVT治疗基底动脉闭塞:观察数据1988年，Hacke等人在一系列65例BAO病例中证明，动脉内溶栓治疗后再通的患者比持续闭塞的患者预后更有利(P=0017)。BASICS注册是第一个比较动脉内治疗(IAT)和静脉溶栓(IVT)的大型前瞻性研究。在这项研究中,592名BAO患者根据他们接受的治疗分为3组：抗栓治疗或全身抗凝治疗；初始IVT（包括随后的动脉内溶栓）；或IAT,其中包括溶栓、机械取栓、支架置入或这些

7、方法的组合。重要的是将估计的闭塞时间作为症状发生的时间，以便纳入在前驱症状出现前数小时、数天或数周有严重神经系统综合征的患者。此外超过4.5小时允许静脉溶栓。与抗栓治疗相比，IVT和IAT均与严重缺陷患者的预后改善相关。然而与IVT相比，轻度至中度神经功能缺陷患者在IAT后的结果更差（校正RR,1.4995%CL1.00-2.23）,而两个治疗组中严重神经功能缺陷患者的结果相似（校正RR,1.0695%CL0.91-1.22）o值得注意的是，IVT组中有三分之一的患者随后接受了动脉内溶栓治疗，这些患者在大多数卒中研究中归为IATe与IAT组相比JVT组的基线美国国立卫生研究院卒中量表（NlHS

8、S）较低（NlHSS21比25）治疗时间较短（治疗6小时81%比64%治疗3小时55%比23%）oBASICS研究提供的证据支持对于轻度至中度神经功能缺陷的患者，应尽快开始静脉溶栓治疗（但可能延长至4.5小时以上），而在随后症状急性恶化的情况下，应考虑动脉内治疗。然而，缺乏可靠的影像学选择标准，以及动脉内溶栓和早期机械取栓设备的使用（该研究是在新一代支架取栓和血栓抽吸系统出现之前完成的），可能影响了研究结果。因此，BASICS前瞻性登记结果为接受药物治疗的患者提供了信息丰富的自然病史数据，但可能不适用于当代血管内手术实践。观察性研究有重要证据表明EVT再通与BAO预后改善相关。ENDOSTRO

9、KE（血管内卒中治疗）研究纳入148例BAO患者，其中59%在EVT前接受静脉溶栓治疗，结果显示42%的患者预后良好(修正Rankin量表mRS评分0-3分)，死亡率为35%o随后的非随机前瞻性队列BASlLAR(血管内治疗急性基底动脉闭塞研究)比较了829例BAO患者在估计闭塞时间24小时内EVT+最佳药物治疗(BMM)与单独BMM治疗。研究表明EVT显著改善了90天的功能结果(调整后的cOR,3.0895%CIz2.09-4.55;P0.001)然而干预组的良好结果率(90天mRS评分0-3)仅为32%o这种相对较低的良好转归率可能是由于广泛基线缺血(PC-ASPEcTS8.39%)和潜在

10、大血管动脉粥样硬化(65.0%)的患者比例较高导致的，这种病理机制可能与EVT后较差的转归有关。尽管如此，BASILAR研究干预组的结果明显好于BMM组(mRS评分0-3:32%VS9.3%,调整后OR为4.7095%CL2.53-8.75;P0.001)o治疗效果在倾向评分匹配后得到证实，并且在几乎所有预定义的亚组中保持一致。此外，尽管症状性脑出血发生率增加(7.1%vs0.5%;P0.001),但EVT与较低的90天死亡率相关(校正OR为2.9395%CIz1.95-4.40jP0.001)在BASILAR研究中，与pc-ASPECTS8的患者相比，pc-ASPECTS8的患者在EVT组(

11、43.8%对14.3%)和BMM组(16.7%对4%)中都更有可能获得良好的结果这与之前的系统分析结果一致。此外在校正pc-ASPECTS后，开始穿刺时间对EVT预后的影响并不显著(校正OR为0.9895%CL0.94-1.02)o因此在BASILAR研究中，基线pc-ASPECTS似乎是比EVT时间更有效的预后因素。虽然倾向评分匹配或多变量分析永远不能完全调整未测量的混杂因素，但BASILAR登记是第一个表明在现实世界实践中，在症状出现24小时内给予EVT治疗的BAo患者可能受益的研究。ATTENTION多中心前瞻性登记包括估计发生发表在24小时内的2134名BAO患者(EVT组1672名，

12、BMM组462名)，是迄今为止最大的BAO患者前瞻性队列研究。2017年3月至2021年2月在中国48个卒中中心招募了患者。第90天时接受EVT治疗的1672例患者中有677例(40.5%)单独接受BMM治疗的462例患者中有131例(28.4%)的mRS评分为0-3(调整后RR为1.4295%CIz1.19-1.65)oEVT患者也更有可能具有功能独立性(mRS评分0-2:33.8%VS23.1%;调整后的RR,1.4595%CL1.17-1.73),总体失能(mRSshift:cOR,1.5895%CL1.27-1.96)和死亡率(36.9%对47.5%;校正RRz0.7895%CL0.6

13、9-0.88),尽管症状性颅内出血的风险增加(5.2%vs0.9%;校正RR,7.7795%CL2.56-23.59)o值得注意的是EVT的获益通过基线NIHSS评分进行了修正。具体而言，基线NIHSS10的患者在接受EVT治疗时，有利结果的发生率增加，而基线NlHSS10的患者没有观察到显著的有益效果。EVT治疗基底动脉闭塞：随机对照试验AUST、BEST和BASICS试验AUST(澳大利亚尿激酶卒中试验)是首个比较动脉内治疗与BMM治疗BAO患者的随机试验。在随机分组的16例患者中，接受动脉内尿激酶治疗的8例患者中有4例预后良好，而对照组的8例患者中有1例预后良好，这与再通成功相关。随机对

14、照BEST试验将症状出现后8小时内的椎基底动脉闭塞患者分为EVT组或BMM组（表）。在计划入组的288例患者中，由于招募人数的逐渐减少和对照组的交叉干预（22%）,仅纳入了131例患者。在意向治疗分析中，90天的有利结果没有差异（mRS评分0-3,EVT42%与BMM32%,校正OR,1.7495%CI,0.81-3.74;P=0.23）。然而，在两种方案中，接受干预的患者比单独接受BMM的患者更有可能获得良好的结果（44%对25%;调整ORz2.9095%CL1.20-7.03）和治疗组（47%VS标准治疗组24%;校正OR为3.0295%CL1.31-7.0）虽然EVT组有症状性颅内出血增

15、加的趋势，但两组之间的死亡率没有差异（表）。表基底动脉闭塞随机对照试验的主要特征和结果BASICSBESTATTENTIONBAOCHESuccessfulrocanaIiZatiOn(mTIO2t3)inintvn-tiarm7471oaa8.1modtfidRankrScale0-3at3mo,interventionvscontrol(95O44%vt377%(aRR.1.189927.6ODInlonton1o*reat:42%32%(aOR,1.74(0S1-3.74D46%vt22B%CaRR206(1.4-29lD46.4vt243%(aOR.1.811.2G-2.601Pw-protocoi:44%vs25(aOR2.90(1.2O-20)ANrald:47%vs24(aORSymptomatichemorrhage,interventionvscontrol(95CO3.9%e0.7%(aRR.&6(O.7-45J)8%Ys0(P=0,06)t53vs0t.R=0.15.9%vs1.1f(aRR.5.18(0.64-42.18),R).12Mortafity3mo.itrobovsntrd(95C03.3%vs4359b(aRR.OS9.7-LlD33%vs3%bOR.0.8(037-1.64D36.7vs55.3(aRR.0.66(52-O.82)30.9%