脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血3例病例分析专题报告.docx

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1、脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血3例病例分析专题报告脊柱手术并发脑脊液漏较多见,但因脑脊液漏引起颅内出血的报道较少。我院骨科自2018年1月2020年12月共诊治脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血患者3例,总结报道如下。临床资料病例1,女性,51岁,因“双下肢行走不稳两年加重半年”入院。八年前因胸椎结核行病灶清除、T11/12椎体融合术。入院后胸椎X线片、CT及MR1.显示:T11/12椎体融合、T1.o水平黄韧带钙化、椎管狭窄。于2018年12月17日行“胸椎后路全椎板切除、黄韧带钙化灶切除减压、椎弓根钉棒内固定术”,术中见黄韧带与硬脊膜钙化粘连严重,无法分离,切除时造成硬脊膜缺损破裂,约1X3CnI大小

2、,发生脑脊液漏,术中取胸背筋膜和脑膜补片修补。术后31h患者出现头痛、呕吐,并逐步出现视物模糊症状,急诊头颅CT检查示右颈部硬膜下出血;头颅MR1.检查示双侧小脑出血、右颈部蛛网膜下出血。给予头低脚高位,每日补液量300OnII以上,泮托拉哇60mgQD静滴预防应激性胃溃疡;氨甲环酸氯化钠注射液O.5gBID静滴止血;适当补钾预防电解质紊乱;昂丹司琼8mg静推镇吐。3d后该患者低颅压症状缓解,2个月后门诊复查时视神经损伤症状消失,头颅CT显示血肿吸收。术后2个月头颅CT显示血肿消失(图1)。病例2,女性,76岁,因“右下肢无力1月余”入院。颈椎MR1.示C4、C5椎体水平右侧椎管内一稍低密度占

3、位性病变,边界欠清,密度欠均匀,大小约25X16*沿神经根走形横跨椎管内外,脊髓受压移位,邻近部分骨质受压变薄。于2020年4月9日行“颈椎后路椎板切开减压、神经鞘瘤切除、后路钉棒内固定术”,术后21h出现头痛、恶心呕吐症状,术后第4天出现头痛加剧,右眼视力模糊,口齿不清。急诊颅脑MR1.检查显示双侧小脑半球异常信号,考虑血肿。2020年4月15日头颅CT显示双侧小脑半球血肿,蛛网膜下腔出血。采用头高脚低位,补液抑酸、止血镇吐及预防电解质紊乱治疗同病例1,治疗1周后低颅压症状逐步缓解,术后近1个月头颅CT显示血肿吸收,右眼视物模糊及言语不清症状完全恢复。2020年5月7日复查头颅CT显示血肿消

4、失(图2)。病例3,女性,66岁,因“双下肢疼痛麻木半年余”入院。腰椎MR1.示腰椎管内占位病变,考虑室管膜瘤可能,神经鞘瘤、副神经节瘤待排除。2020年5月25日行腰椎后路硬膜下神经鞘膜瘤切除术,术后4h开始反复头晕恶心呕吐,术后7d头颅CT检查未见出血灶,头颅MR1.检查示右侧小脑血肿,蛛网膜下腔出血,侧脑室积血。术后IOd复查头颅CT示右侧小脑血肿,蛛网膜下腔出血,左侧侧脑室后角内少量积血。该例患者颅内出血范围及症状均较前两例轻,无颅神经损伤表现,仅表现低颅压头痛恶心呕吐,给予头低脚高位,补液抑酸、止血镇吐及预防电解质紊乱治疗2d后症状缓解,术后3个月门诊复查头颅CT显示血肿吸收(图3)

5、,无头痛恶心等低颅压症状,恢复良好。讨论脑脊液漏在脊柱术后的发生率为3.5%17.4%,但并发颅内出血的报道较少见。1981年,ChaddUCk首次报道了1例颈椎术后脑脊液漏并发远隔性小脑出血(RCH),该并发症才逐渐被了解。脊柱术后脑脊液漏并发颅内出血的类型表现为RCH、硬膜下出血(SDH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、硬膜外出血(EDH),以RCH最常见,其次是SDHo作者通过PubmedWebofScienceXEmbase搜索关键词“spinesurgeryintracrania1.hemorrhagecerebrospina1.f1.uid”总结了52例脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血患者的

6、特征。其在男性和女性中发生率基本相同,多有硬脊膜切开或脑脊液漏病史,以双侧小脑出血为主,大多数患者有头痛恶心呕吐症状,部分患者有听力和视力障碍,早期发现、保守治疗多能完全恢复。有关颅内出血的机制尚不统一,多数患者都有医源性的硬脊膜破裂致脑脊液漏的特征。部分学者认为脑脊液漏导致颅内压下降,引起脑下沉,牵拉相应血管致其闭塞缺血坏死,破裂出血,且认为出血多来自静脉,因动脉栓塞或出血一般引起单边出血及出血范围广泛。另一推断是,脑脊液漏后低颅压导致静脉跨壁压的增加,引起渗出性改变。在所有报道中,RCH最常见且最具特征,多位于小脑蚓部及小脑沟,双侧小脑出血,CT典型表现为线状出血与正常脑组织交替,这种典型

7、的影像学特征称为“斑马征”。引起这种典型表现的原因可能是脑脊液漏导致颅内压降低,引起小脑下沉,小脑上蚓部血管被牵拉变细致血管闭塞,在静脉侧支循环不足时引起静脉梗死,产生出血表现,也可能因血液回流入位于叶形线与小脑幕之间的蛛网膜下血管。SDH产生的机制可能因脑脊液漏颅压低,导致小脑内压下降、大脑尾叶下沉牵拉桥静脉及蛛网膜下血管导致相应血管闭塞。也有罕见报道EDH病例,认为可能因术中后顶叶位于高位,突然的低颅压导致硬脊膜从颅骨分离而引起出血。本组患者都有术中硬脊膜破裂及脑脊液漏病史,伴头痛、恶心呕吐等低颅压症状,其中两位患者出现视神经损伤表现,经过及时发现和治疗,颅神经功能损伤症状完全恢复。3例均

8、为小脑出血,2例发生双侧小脑出血,1例单侧小脑出血,2例合并蛛网膜下出血,1例合并硬膜下出血,这与之前的多数学者报道相似。脊柱术后并发颅内出血的预后主要取决于早发现及出血的程度,保守治疗预后良好。脊柱术后脑脊液漏已得到临床医生的重视,但因脑脊液漏并发颅内出血似乎认识不足,对其详细机制还不明了。该并发症的发生率及出血程度与脑脊液漏的速度及程度有关,大多数学者支持低颅压脑下沉的假设。早期发现该并发症保守治疗可以获得较好的疗效,但是延误诊断及治疗势必会导致脑出血加重,引起不必要的开颅减压手术甚至危及生命。目前,减少脑脊液漏可能是预防此并发症的唯一手段,当患者术后出现头痛、恶心呕吐等低颅压症状时,及时行头颅CT检查至关重要。预防此并发症的重点在于减少硬脊膜破裂、减少脑脊液漏的速度及程度。因此,作者提出以下假设:(1)切开硬脊膜前,在切开部位头尾两侧行硬膜外填塞部分面胶海绵,以减少硬脊膜切开时脑脊液的流速;(2)切开硬脊膜时取头低位,减少因重力增加脑下沉;(3)临床习惯用甘露醇预防神经缺血再灌注损伤引发的水肿,但甘露醇会加重低颅压,可能是术后脑出血发生的一个危险因素,在脑脊液漏患者中甘露醇使用的必要性有待进一步的验证;(4)对于硬脊膜打开、脑脊液漏者,提前给予止血药物预防颅内出血。以上假设有待进一步临床检验。

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