出生缺陷监测表卡.docx

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1、围产儿情况报表表卫健统622表年月制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局填报单位（签章）：_批准文明国统制201850号产妇年龄（岁）城镇（例）农村（例）合计（例）围产儿情况城镇（例）农村（例）男女性别不明男女性别不明男女性别不明合计20出生缺陷20围产儿死亡死胎死产250-6天死亡30合计35胎数双胎（胞）合计三胎及以上（胞）备注:填报单位负责人签名填表人签名报出日期年月S卫生行政审核部门（盖章）审核人签名审核日期年月日围产儿情况报表填表说明一、项目解释围产儿情况报表除“合计”项由计算机生成外，其余项目均需填写并输入计算机。该表的“城镇”、“农村”的划分同其它妇幼卫生报表城市与农村的划

2、分规定，即区和县级市属“城镇”（城市）、县属“农村”，如果是“区”或“县级市”则数据填在“城镇”一栏下，如为“县”则数据填在“农村”一栏下。1 .围产儿数：围产儿指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达IOOO克及以上）至产后7天内的胎儿和新生儿。围产儿数即上述围产儿的例数，包括正常的和有缺陷的活产、死胎死产。围产儿数按“例数”统计，单胎计1例，双胎计2例，依此类推。围产儿数均分性别进行统计，性别分男、女、性别不明（含两性畸形）。2 .产妇年龄（岁）：“V20”，指实足年龄不满20岁者；“20”指满20岁至不满25岁者；“25”指满25岁至不满30岁者；“30”指满30岁至不满35

3、岁者；“35”指满35岁及以上者。3 .性别不明：指两性畸形或出生时通过外阴难以辨认性别。4 .围产儿情况：“出生缺陷例数”依据产妇常住地分城、乡填写，该例数应与江苏省出生缺陷儿登记卡的份数相等（仅指2孕28周出生或引产的出生缺陷病例）。“围产儿死亡”情况中“死胎死产”包括死胎（为分娩未发作前死于宫内者）和死产（在分娩过程中死亡者）；“0-6天死亡”为出生时活产，而于7天内死亡者（不包括安乐死）。“胎数”按“胞”数填写，1次妊娠为1胞，双胎、三胎及以上均为1胞。5 .备注：请填写有关报表数据及其他需要特殊说明的情况。二、逻辑检查“围产儿情况”栏下的“出生缺陷”例数必须与出生缺陷儿登记卡汇总数据

4、一致。三、主要指标1、围产儿死亡率=围产儿死亡数X1.oOc）%0国产儿数2、0-6夭死亡率=O-6天死亡数1OOO%o活产数（围产儿数-死胎死产数）3、死胎死产率=死胎死产数X1.Ooo%。围产儿数4、出生缺陷发生率=出生缺陷数XIOoo%。围产儿数江苏省出生缺陷儿登记卡表号：卫健统62-1表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制201850号市县（市、区）产妇情况姓名,民族.出生日期一.年一月一日或实足年龄.母亲身份证号码联系电话家庭年人均收入（元）文化程度孕次产次I.10002.1000-3.2000-1.文盲2.小学3.初中常住地址及邮编常住地1.城镇2.乡村4.

5、4000-5.80004.高中、中专5.大专及以上缺出生日期年月日ITft胎龄周（如不详，请圈1.28周：出生体重克儿胎数1.单胎2.双胎3.三胎及以上情若双胎或三胎及以上，请圈况1.同卵2.异卵性别1.男2.女3.不明2.28周)结局1.存活2.死胎死产3.0-6天死亡诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否诊断依据1.临床2.超声3.厂解4.生化检查（AFP、HCG、其他_）5.染色体6.其他_畸形确诊时间1.产前（孕周）2.产后七天内出生 缺 陷 诊 断(Q03)左中右左中右(Q37)左中右左右口 01无脑畸形（QOO）02脊柱裂（Q05）03脑膨出（QOI）04先天性脑积水05腭裂（Q3

6、5）06唇裂（Q36）07唇裂合并腭裂08小耳（包括无耳）（Q17.2,QI6.0）左右09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）（Q1.形10食道闭锁或狭窄Q39）11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）（Q42）12尿道下裂（Q54）13膀胱外翻（Q64.1）14马蹄内翻足（Q66.0）左右15多指（069）左右多趾（069）左右16并指（Q70）左右并趾（Q70）左右17肢体短缩包括缺指（趾）、裂手（足）上肢（Q71）左右下肢（Q72）左右18先天性膈疝（Q79.0）19脐膨出（Q79.2）20腹裂（Q79.3）21联体双胎（Q89.4）22唐氏综合征（21-：体综合征）（Q90）23先天性心脏病（Q

7、20-26）写明类型：24其他（写明病名并详细描述）备注:孕早发烧38期病畜感染（类型:1.,:糖尿病况其他：接触其他有害因素横肢类（名称:抗生素（名称:避孕药（名称:镇静药（名称:其他：饮酒（剂量：农药（名称：射线（类型：化学制剂（名称:其他：产妇异常生育史:1.死胎_例2.自然潦产_例家,3.缺陷儿例（缺陷名：、家庭遗传史:缺陷名_与缺陷儿亲缘关系缺陷名与缺陷儿亲绿关系上缺陷名与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史：1.不是2.是（关系）)编号：左起第1-6位为县（市、区）代码，按全国统行政区划编码填写；第7-8位为乡（街道）代码;第9-12位为出生缺陷儿个案代码。填卡单位:填卡人:日期：年月 日江苏

8、省出生缺陷儿登记卡填写说明1 .填报方式：带有下划线“”的项目，请在“”上直接填写数字或文字；带有方格“口”的项目，则请在相应项目前的代码上直接画圈，不必在“口”内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。若双胎或多胎均为缺陷儿，则请每例各填一张登记卡。2 .编号：左起第1-6位为县（市、区）代码，按全国统一行政区划编码填写；第7-8位为乡（街道）代码；第9-12位为出生缺陷儿个案代码。3 .出生日期：请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月I日出生，则填成1995年01月01日。4 .常住地：“城镇”、“农村”的划分同其它妇

9、幼卫生报表城市与农村的划分规定，即区和县级市属“城镇”（城市）、县属“农村”。5 .孕次和产次：确诊为妊娠，孕次则计为1次；分娩孕周228周，则计产次1次。6 .胎龄：指妊娠整周数。如39周+6天，填为39周。7 .出生体重：出生体重以克为单位填写,精确到10g。8 .性别：不明，指两性畸形或出生时通过外阴难以辨认性别。9 .结局：指出生缺陷患儿的生存或死亡状况。分娩发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”，均选择“死胎死产”；出生时为活产，而于7天内死亡者计为“0-6天死亡”；“安乐死”计为“活产”。10 .诊断为出生缺陷后治疗性引产：特指因产前确诊为出生缺陷而进行的治疗性引

10、产；若产前未确诊出生缺陷，因其他原因进行的治疗性引产，该项目应填“否11 .诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈，同时确定一个最重要的诊断依据，将其代码在右侧注明，并将其代码输入电脑。12 .出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形，请在左和/或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷，则需在每种缺陷的代码上画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和/或下肢上画圈。此外，如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。（出生缺陷名称后括号内容为相应疾病的ICD-IO编码）录入计算机时，如有某种出生缺陷，则在该

11、种出生缺陷右侧方框中填“1”，没有该缺陷则填“0”。13 .孕早期情况：孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其他有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其他有害因素上画圈，并请在括号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“其他”栏注明。服药情况中特别要注意市面上的新药。14 .备注：请填写有关出生缺陷的临床特征和其他需详细说明的情况。江苏省出生缺陷监测质调查表市县(市、区)抽查时间被抽查医院被抽查年月围产儿数漏报围产儿死亡漏报双胎(或以上)漏报出生缺陷漏报表卡质量情况上报数漏报数漏报率(%)上报数漏报数漏报率(%)上报数漏报数漏报率(%)上报数漏报数漏报率(%)项目数错项数缺项数合计填报说明：1.此表可供医院、区县级、设区市级、省级质量调查时填写。2.每年4月15日、7月15日、10月15日、下年1月15日前，要求完成监测区县级质控，填写此表，报设区市级妇幼保健机构。每年7月25日和下年1月25日前，要求完成设区市级质控，填写此表，报省级妇幼保健机构。3.如有出生缺陷漏报，请填写“江苏省出生缺陷儿登记卡”，并随调查表一并上报。填表单位:填表人:日期：年月日