认知功能障碍康复研究现状ppt.ppt

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1、认知功能定位n额叶：参与语言、抽象思维、高级智力活动及情感活动，与个体判断力、定向力、自控能力等功能有关,n颞叶：特别是海马,参与记忆环路,与近远期记忆、情绪及听觉功能有关。n枕叶：与注意力、记忆力和视力关系密切。n边缘系统：与情感和情绪有关。n其他：丘脑旁内侧核梗死可造成定向力障碍、淡漠、缺乏始动性。双背内侧核梗死可出现记忆力减退、淡漠、性格改变及嗜睡。认知功能障碍n记忆障碍(常常被认为是早期症状),例如:近事记忆、个人经历记忆、生活中重大事件的记忆障碍。n定向障碍,包括时间、地点、人物的定向障碍。n语言障碍,包括找词困难,阅读、书写和理解困难;n视空间能力受损。n计算能力下降。n判断和解决

2、问题能力下降。(mild cognitive impairment,MCI)(mild cognitiveimpairment,MCI MCI)MCI指有明显的记忆障碍,而记忆以外的大脑高级神经功能被保留,且日常生活不受影响的状态,是介于正常老化和痴呆之间的一种过度状态。n日本调查研究：65岁79岁(平均年龄72 岁)的某地居民MC I发生率达6.1%。轻度认知障碍（轻度认知障碍（MCI）诊断标准n以记忆障碍为主诉且有知情者证实;n其他认知功能相对完好或轻度受损;n日常生活能力不受影响;n尚未达到痴呆诊断标准;n 排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病;n总体衰退量表(GDS)评分为23,临床痴呆

3、量表(CDR)评分为015,记忆测查分值在年龄和教育匹配的对照组115 个标准差以下,且简易精神状态检查表(MMSE)至少24 分或Mat tis痴呆评价表(DRS)至少123 分老年性痴呆n定义：又称阿尔茨海默(Alzheimers disease AD)。是指老年老化程度超过生理性老化，或过早老化，致使脑功能障碍，引起获得性、持续性智能障碍。n病因：目前尚不明确，临床上多认为该病是由于患者的脑神经细胞变性坏死所致。n特点是:女性多于男性，其比例大约为：；发病年龄 多在 岁之间；与患者当时神经、精神及内在疾患无关血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VC

4、I)n定义：是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显(如白质疏松和慢性脑缺血)脑血管病(包括遗传性脑血管病)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类认知损害综合征,即由血管因素引起的不同程度的认知障碍。n特点:认知功能下降包括严重下降(痴呆)、轻度下降,甚至有些认知障碍可以是隐匿的;记忆力下降并不是判断认知障碍的惟一依据;“心脑血管疾病”包括出血、缺血等各种病变。血管性认知障碍分类n血管性痴呆血管性痴呆VaD）:指由多发脑梗死、皮质下缺血性病灶、脑出血和其他特殊动脉疾病引起的痴呆;n 混合性痴呆:患者有痴呆症状,AD 与VaD 同时存在;n血管性非痴呆

5、的认知功能损害（vascular cognitive impairment without dementia,VCIND):指由脑血管性损伤所致的早期或轻度认知障碍,病情较为隐匿,认知障碍程度尚未达到痴呆诊断标准,以皮质下和额叶功能受损较为常见VCI 的流行病学研究的流行病学研究n加拿大健康和老年研究中心调查发现：65岁或以上老年人中VCI 的患病率约为5%,并随年龄增长而增长,其中6584 岁老年人中无痴呆的血管性认知损害所占比率最高,而85岁以上者混合性痴呆的患病率逐渐升高。5 年随访发现,VCIND 患者中46%进展为痴呆,52%死亡。n新加坡地区的研究报道：痴呆的总发病率为2%4%,其

6、中VaD 占40%50%。VCI 的诊断的诊断n患者有获得性认知障碍,据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查证实。n临床特点提示为血管源性病因并至少满足下列各项中的2 项：（1)急性起病；（2)阶梯式恶化；（3)波动性病程；（4)有自动恢复期；（5)起病或加重与脑卒中或低灌注有关(如心律失常、术中低血压)；（6)局灶性神经系统症状；（7)局灶性神经系统体征；（8)认知检查正常,但个别项目受损。n影像学检查提示为血管源性：（1)一处或多处皮质或皮质下脑卒中或出血；（2)腔隙性梗死；（3)白质缺血性改变。nVCI 可单独出现或与其他痴呆形式并存。nVCI 可符合或不符合(基于AD 的

7、)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是既有AD 表现又有临床和/或影像学缺血病灶表现。nVCI 可呈现以下影像模式的一种或几种组合：（1)多发性皮质性脑卒中；（2)多发性皮质下脑卒中；（3)单个关键部位脑卒中；（4)脑室周围白质改变；（5)未见病灶。nVCI 与轻度认知障碍与轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)VCI 与MCI 的主要区别MCIVCI由变性引起的未达痴呆程度的轻度认知障碍是各种血管源性认知障碍直至痴呆症状多为记忆力下降轻度VCI 多为认知如注意力、执行功能的障碍病程波动性少波动性大病因变性引起血管源性疾病引起疗效未知相对较好认知功能的相关性

8、n抗癫痫药物年 龄n年龄是最主要因素。n美国学者发现：从2040岁记忆力水平保持相对稳定,大概从40岁左右开始,记忆能力会出现较快速度的衰退。n发达国家60岁以上人群中痴呆的患病率多在6%12%之间。北京协和医院：65岁以上中国人AD为5.9%,VaD 为1.3%。危险因素n包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟,具有一种危险因素的人发生痴呆的危险增加27%,而具有全部4种危险因素的人发生危险增加137%。n癫痫及传统的抗癫痫药物特别是苯巴比妥(鲁米那,Phenobarital,PB)抗癫痫药物与认知功能关联性n苯巴比妥(鲁米那,Phenobarital,PB)：可导致嗜睡、精神迟缓、注意力缺

9、乏、记忆障碍等。n苯妥英钠(Phenyto in,PHT)：与警觉性、精神运动速度减慢、解决问题能力下降、注意力缺乏有关。n卡马西平(Carbamazep ine,CBZ)：对认知功能和行为的影响较轻,在血药浓度高时可致手笨拙和语言流畅性降低。n较多的研究证明：丙戊酸钠(Valproate,V PA)是传统A ED s 中对认知的影响最小的一种。n淀粉样蛋白的神经毒性学说n神经元微管相关蛋白过度磷酸化学说n中枢胆碱能机制学说n激素相关因素学说n胆固醇代谢紊乱学说nNO与神经毒性学说n炎症反应机制学说n其他机制学说淀粉样蛋白的神经毒性学说神经元微管相关蛋白（蛋白）过度磷酸化学说蛋白基因位于17号

10、染色体，是含量最高的微管相关蛋白，大量存在于中枢系统及其周围的神经细胞内，它的作用之一是与微管相关蛋白结合以促进其聚合形成微管，而微管是维持神经细胞骨架完整性及神经细胞胞体和轴突物质转运所必需的结构。在正常人脑内仅有23个位点。蛋白磷酸化的位点增多极易发生磷酸化，异常过度磷酸化的蛋白聚集成双股螺旋丝，丧失了促进微管组装的生物活性，导致细胞骨架的结构异常和神经细胞死亡。中枢胆碱能机制学说激素相关因素学说胆固醇代谢紊乱学说NO与神经毒性学说实验室检查实验室检查n血脂血脂n血糖血糖nS100蛋白蛋白ntau蛋白蛋白n淀粉样淀粉样蛋白蛋白n血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶n叶酸、维生素叶酸、维生素B1

11、2n事件相关电位P300血脂血脂n总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白与认知功能显著相关。n机理:脂代谢异常会导致动脉硬化,而动脉硬化,尤其是脑动脉硬化可降低脑血流,使脑代谢受损,可能是造成老年认知功能减退的重要因素。n胆固醇升高还直接影响与认知障碍相关的神经元变性。血糖血糖n葡萄糖是脑组织不可缺少的燃料,脑组织各种功能所需能量90%以上来自葡萄糖氧化,不同部位脑组织对高血糖和低血糖敏感程度不同。n长期血糖过高引起脑组织和神经系统慢性损害；长期使用降糖药引起的亚急性和慢性低血糖也可以发展到认知障碍和智能减退,直至痴呆。S100蛋白蛋白n是一种具有促神经生长效应的钙结合蛋白,由活化胶质细胞分泌,

12、作为一种神经系统损伤的生化标志物,它是迄今最能反映脑损伤程度和预后的特异性蛋白。在学习记忆中发挥重要作用，与反应能力、记忆力、注意力等神经精神行为的损害密切相关n研究表明,细胞外S100蛋白作用依赖于它的浓度:低浓度的S100蛋白具有神经营养作用,促进神经的生长、修复;高浓度的S100蛋白有神经毒性。tau蛋白和淀粉样蛋白和淀粉样蛋白蛋白ntau蛋白：神经元微管相关蛋白,是脑内神经元细胞支架蛋白之一,在合成、稳定微管和维持神经功能方面起着重要作用；淀粉样蛋白是淀粉样蛋白前体在病理状态下的一种降解产物,具有神经毒作用。n过度磷酸化的tau蛋白在脑内形成各种沉积物,沉积在神经元细胞内,引起神经元损

13、害、变性,tau蛋白释放入脑脊液中在一定病理条件下,淀粉样蛋白明显增高,可溶性淀粉样蛋白可能是血管壁和脑实质淀粉样沉淀的直接前体,淀粉样蛋白可聚集成纤维丝而沉积在细胞内外。n研究结果显示：tau蛋白过度磷酸化和淀粉样蛋白过度沉积是各种原因诱发认知障碍的共同通路。血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶n人体含血管紧张素转化酶最高的部位为脑脉络丛、黑质纹状体通路和基底节区。n可能的机制为:血管紧张素转化酶作用于血管紧张素的羧基末端,形成血管紧张素,血管紧张素可抑制乙酰胆碱的分泌,而乙酰胆碱与学习、记忆功能有关。叶酸、维生素叶酸、维生素B12n机理：叶酸在体内的活性形式是四氢叶酸,其产生的过程必须依赖维生

14、素B12。四氢叶酸是体内一碳单位转移酶的辅酶,它的缺乏会影响S2腺苷甲硫胺酸的产生,后者为脑内重要的神经递质乙酰胆碱的合成提供一碳单位。n研究发现,血管性痴呆和阿尔茨海默病患者叶酸水平明显下降,而维生素B12仅在血管性痴呆患者中下降明显。事件相关电位P300n定义：是平均诱发电位晚发正波成分中的一种,常出现在刺激后30 ms,被认为是反映认知过程的客观生物学指标。n文献报道：VCI和 VD患者 P300潜伏期显著延长,波幅明显降低认知功能评价n简明精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)n痴呆简易筛查量表(brief screening scale

15、for dementia,BSSD)n瑞文标准智力测验(Ravens standard progressive matric,RSPM)n韦氏成人智力量表（WAIS）和修订韦氏成人智力量表（WAIS-RC）n神经行为认知状态检查表(neurobehavioral cognitive status examination,NCSE)n洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein occupational therapy cognition assessmentbattery,LOTCA)n蒙特利尔认知评估量表(The Montreal CognitiveAssessment,MOCA

16、)n全面衰退量表（Global Deter iorationScale，GDS）n临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）全面衰退量表（Global Deter iorationScale，GDS）n内容涉及以下几个方面：记忆（即刻记忆、近期记忆和远期记忆）（17期）、操作性日常生活能力(IADL)（3、4期）、人格和情绪化（3、6期）、日常生活能力(ADL)（57期）、定向力（46期）n正常（无认知下降）到非常严重的认知下降分为7期附表 全面衰退量表（GDS）n第一级：无认知功能减退 无主观叙述记忆不好，临床检查无记忆缺陷的证据是 否n第二级：非常轻微的认知功能减退 自己抱怨记忆不好，通常表现为以下几个方面：忘记熟悉的东西放在什么地方；忘记熟人的名字，但临床检查无记忆缺陷的客观证据。就业和社交场合无客观的功能缺陷，对症状的关心恰当。是 否n第三级：轻度认知功能减退 最早而明确的认知缺陷。存在下述两项或两项以上的表现：患者到不熟悉的地方迷路；同事注意到患者的工作能力相对减退；家人发现患者回忆词汇的名字困难；阅读一篇文章或一本书后记住的东西甚少；记忆新