胆石症护理常规.ppt

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1、胆石病护理一、概念 胆石症是胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。胆石症是最常见的胆道疾病。二、临床表现 临床表现为右上腹部疼痛、胆绞痛，疼痛呈持续性伴阵发性加剧，有时向肩背部放射。合并胆道感染，特别是肝内胆管感染时，常有畏寒发热，体温38-40。结石嵌顿于胆总管下端可出现重度黄疸，大便呈灰白色，小便呈深黄色。发病期间有恶心、呕吐、食欲不振。结石阻塞合并胆系感染、胆汁潴留时，可有肝肿大，局部压痛，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。夏柯氏三联征：腹痛、寒战高热、黄疸，是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。夏柯氏五联征：即夏柯氏三联征基础上出现休克及中枢神经系统症

2、状，常见于急性梗阻性化脓性胆管炎。三、护理评估 1.了解患者健康状况、既往病史、家族史、饮食习惯等。2.评估目前的临床表现：局部：右上腹疼痛的诱因、部位、性质及有无放射痛；全身：有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍，有无黄疸、发热、寒战等表现。3.了解腹部B超、腹部X线等检查情况。4、评估患者术后的生命体征，皮肤、巩膜黄然消退情况及大便颜色：T管周围皮肤有无胆汁侵蚀。5、观察引流液的颜色、性质和量。6、了解患者的心理和社会支持情况。四、护理措施【术前护理】1、执行外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。2、观察神志、面色、皮肤弹性、尿量、体温、脉搏、血压及腹痛变化。病人体温增高应给予物理

3、降温。当病人腹痛剧增，出现血压下降、脉搏增快、烦躁不安，出现休克征象时，应迅速及时完成抢救及紧急手术准备，以便尽早解除梗阻，引流胆道、抢救生命。3、稳定病人情绪：病人常因起病急，剧烈的疼痛而产生恐慌。应对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，降低或消除对麻醉、疼痛、疾病等所产生的焦虑和压力。.4、胆囊结石上腹部发作性疼痛，是因为结石嵌顿在胆囊颈部附近处，引起胆囊排空障碍或胆囊强烈收缩所致，此时可给予解痉止痛药物（禁用吗啡止痛，因吗啡刺激Oddi括约肌收缩加重疼痛）。寒战、黄疸是胆汁引流受阻继发感染的表现，应给予抗生素疗法。5、适当供给营养：重症胆道感染者因高消耗，

4、手术创伤等应激的高分解代谢，需要较多的热量和蛋白质供应，一般成年男性病人需要热量8368-10450kJ/d左右，蛋白质1-1.5g/(kg.d)。感染高热者另需增加。.6、严重阻塞性黄疸的病人，由于胆汁不能进入肠道，维生素K吸收障碍，引起凝血酶原减少，往往有出血倾向，故应补充维生素K，以防术中出血。7、需做胆管、十二指肠或空肠吻合术者，术前做清洁肠道的准备。口服灭滴灵或新霉素，以控制肠道细菌的繁殖，预防肠道感染【术后护理】1、执行外科手术后护理常规。2、了解术中情况，接通各引流管道。观察引流液的性质及量。注意胆汁有无混浊及沉淀。3、体位：给平卧位，测血压至平稳后给予半卧位，以利引流，防止感染

5、。4、饮食:禁饮食。肠蠕动恢复后可进流质饮食，逐渐改为高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食。禁饮食期间，静脉补充液体，维持水、电解质平衡。.5、观察切口有无渗血、渗液，及时更换敷料，保持局部干燥，防止刀口感染，如腹壁有胆汁渗出时，应及时用纱布吸干净，防止伤口感染和皮肤刺激性炎症。同时可涂氧化锌软膏保护皮肤。6、术后出血的观察：术后从引流管或T型管中流出鲜血，或出现血性胆汁。出血量小时仅表现为柏油样便或大便隐血，出血量大而迅速时可导致失血性休克。.7、术后应注意观察病人有无急性肝功能衰竭的表现，轻者仅有黄疸，严重者可出现精神症状、昏迷、低血钾、高热，血压下降等。8、T型管引流护理：妥善固定：防止

6、引流管扭曲、脱出保持引流通畅。有效引流：鼓励病人下床，活动时引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁返流逆行感染。但引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，.影响脂肪消化和吸收，应随时检查T型管是否通畅，定时挤压。术后57天内禁止加压冲洗引流管，因此时引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液进入腹腔，引发腹腔或膈下感染。可用细硅胶管插入T型管内行负压吸引。.评估记录：观察胆汁引流液颜色、质、量，有无鲜血、碎石、蛔虫及沉淀物。术后24小时内引流量约300-500ml，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至200ml/d左右。黄疸

7、消退情况，若加重应疑胆汁引流不畅。观察大小便颜色，了解胆汁是否引流入十二指肠内。如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，应及时与医生联系。.拔管：术后放置10-14天，如体温正常，黄疸消失，胆汁减少至200-300ml/d左右，无结石残留可考虑拔管。拔管前先在饭前和饭后各夹管1小时，细心观察，若无饱胀、腹痛、发热、黄疸出现，1-2日后，全日夹管。术后10-14天行T型管逆行胆道造影，开放引流造影剂1-2天后拔管。拔管后应注意有无腹痛，腹胀，发热等症状。五、健康教育1、指导术前辅助检查及配合方法。2、饮食指导：进食易消化高营养低脂肪的饮食如瘦肉、脱脂奶、豆浆、新鲜蔬菜、水果等。3、注意

8、休息和预防感冒：根据天气变化及时增添衣物，防止感冒。4、疼痛指导：疼痛发作时不要紧张，可用手重压痛区使疼痛减轻，必要时用药物止痛。5、保持引流管通畅，有效引流。6、早期活动可增加肠蠕动，预防术后肠粘连，减少并发症。六、出院指导1、指导病人定时定量采用低脂肪饮食。养成良好的卫生习惯，定期肠道驱虫。2、进行T型管留置者的家庭护理指导。避免提举重物或过度活动，防止T型管脱出，拉伤伤口。保持引流管周围皮肤及敷料清洁干燥，定期更换敷料。指导病人观察引流液量及颜色并记录。如有脱出或异常及时就医。3、告诉病人胆管结石复发率高，胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐渐减少若持续存在和出现腹痛、高热、黄

9、疸时应及早来院诊治。4、只要注意饮食、劳逸结合、情绪稳定，病人完全可以正常生活和工作。胆石病的相关知识 胆囊的解剖结构 胆囊贴附于肝脏，呈倒悬梨状，长8-12cm，宽3-5cm,容积40-60ml，分为底、体、颈三部，底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊结石的发病情况胆囊结石的发病率在20岁以上人群中逐渐增高，中年以后多见，女性以45岁左右发病最高，男性在更年期以后也明显升高，女性多于男性，男女发病率之比为1:1.91:3.0，经产妇或肥胖者也多见，儿童少见。胆囊结石的主要成分 结石的主要成分有胆固醇、胆红素、钙、脂肪酸

10、的钙盐、碳酸钙等，还有一些结石含有磷酸钙、脂肪酸、三酰甘油、蛋白质或多糖类等。结石分三类，即纯胆固醇结石、纯胆红素结石、胆固醇-胆红素结石，其中70%-80%病例为胆固醇结石。胆囊炎的病理改变 当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，胆囊内压力升高，胆囊扩大，胆汁淤积，胆汁浓缩对胆囊壁产生强烈的化学刺激作用，易于引起细菌感染，发生急性胆囊炎。随着结石的松动和梗阻的缓解，急性炎症可暂时性消退或转化为慢性胆囊炎。急性胆囊炎可因细菌感染急性首次发作，也可因结石阻塞胆囊管使慢性胆囊炎急性发作，病变常起于黏膜层，呈充血水肿，此时为急性单纯性胆囊炎，炎症反复发作和结石长期刺激，在急性炎症消退之后，代之以慢性炎性细

11、胞侵润和胆囊壁纤维增生变厚，即进入慢性胆囊炎阶段胆囊管的解剖生理及作用是什么？胆囊管自胆囊颈延续而成，长2-3cm，直径0.2-0.3cm,其内有螺旋式黏膜皱襞，称海士特（Heister)瓣，具有防止胆囊管扭曲，调节胆汁的出入。何为胆囊三角？是由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。胆汁的量、成分、产生途径及作用1、肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml，97%是水分，除此之外，主要有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、无机盐等。2、胆汁排泄途径：肝细胞产生胆汁-胆小管-小叶间胆管-左右肝管-肝总管-胆囊管-胆囊-胆总管-十二指肠乳

12、头-十二直肠。3、胆汁的生理作用胆汁有排泄各种肝脏代谢产物；乳化脂肪；激化和刺激脂肪酶分泌，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病菌的生长繁殖等功能。如何诊断墨菲征阳性 检查者位于患者右侧，检查者左手放在患者右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点），将拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者深呼吸，深吸气时，发炎的胆囊触及加压的拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称墨菲征阳性。胆囊炎发作时为何长表现为胸骨后疼痛?支配胆系的神经和支配心脏的神经在脊髓部位有部分交叉，胆囊炎发作引发胆绞痛时，通过神经反射，引起冠状动脉

13、收缩痉挛，冠状动脉血流骤减，遂可出现心绞痛，心律失常，心电图可见心肌缺血的表现。可诱发心绞痛、胸骨后疼痛，会伴有胸闷、心慌等症状，心电图也有相应改变，即所谓“胆心综合征”。胆心综合征的特征1、先有胆系疾病再继发心脏症状。2、胆疾加重，心脏症状也加重，胆疾好转，心脏症状也好转。3、心前区有程度不同的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，有的可持续数小时，常有心悸、心跳不规则及心电图出现心肌缺血改变4、心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发，使用硝酸甘油或保心丸不易缓解，用阿托品、哌替啶可缓解。胆绞痛的患者为何禁用吗啡？因为吗啡可引起肝胰壶腹括约肌的痉挛，可加重病情。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)原因

14、：胆道梗阻、胆道感染 诊断：查科三联征（旧称夏柯氏三联征）即：上腹部疼痛、寒战高热和梗阻性黄疸。在此基础上患者出现休克，即收缩压小于70mmHg或下列两种以上症状者，即可诊断本病1、精神症状，主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷，合并休克时也表现为躁动、瞻望等 2、脉搏120次/min。3、白细胞计数20 x109/L。4、体温39或体温36。5、脓性胆汁，伴有胆管扩张或肝肿大等胆道内压力增高的征象。6、血细菌培养阳性。急性化脓性胆管炎华西分级标准 分级 伴随症状 病情发展 一级 单纯AOSC伴 病变多局限于胆管范围内，血 毒血征 培养阳性者较少，常为一过性。二级 AOSC伴感染 胆管炎

15、加重，胆管周围化脓性 休克 肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝 窦屏障进一步受损，败血症及脓 毒血症发生率增多。三级 AOSC伴胆源 是胆管内高压未解除的必然发展 性肝脓肿 肝脓肿形成意味着胆管外的感染 物质大量释放，仅作胆管减压引 流已不能制止病情发展。急性化脓性胆管炎华西分级标准 分级 伴随症状 病情发展 四级 AOSC伴多 是严重感染的后期表现，胆管 器官功能衰竭 高压不缓解和肝脓肿未处理，是脏器功能衰竭发生、发展的 根本原因。急性梗阻性化脓性胆管炎分级及转变示意图胆管梗阻高压积脓级AOSC内毒素血症败血症（）级肝脓肿顽固菌血症、败血症、休克死亡级休克级脏器功能衰竭急性梗阻性化脓胆管炎休克期护

16、理要点 一般护理：保持呼吸道通畅，维持呼吸，必要时配合行气管插管或气管切开，并立即建立静脉输液通道。体位：可采取平卧位，以利于脑部血液供应；或将上身或下肢抬高，采取中凹卧位，利于呼吸和下肢静脉回流。注意保暖：寒冷可加重休克，故不应使患者受凉；但也不要在患者体表加温，因加温会使皮肤血管扩张，破坏机体的调节作用。对感染性休克患者如持续高热，须采用降温措施。吸氧：氧流量6-8L/min，以改善组织缺氧状况。急性梗阻性化脓胆管炎休克期护理要点 减少损伤、防止感染：休克患者的检查和操作繁多，如穿刺、插管、吸痰、导尿等，大大增加了损伤和感染的机会，故而严格无菌操作，操作时动作轻柔细致，努力减少损伤和感染的可。心理护理：休克患者常恐惧、焦虑、紧张和不安，护理早期休克患者应十分耐心，态度要镇定、温和、忙而不乱。休克代偿期患者神志淡漠，但意识仍存，应避免谈论病情，减少对患者的负面影响。快速输液护理：接诊休克患者时应立即做好输液准备，以确保迅速、有效地补充循环血量。急性梗阻性化脓胆管炎休克期护理要点 应用血管活性药物的护理：血管活性药物需经注射泵控制后输入，输入期间严密观察血压、脉搏和呼吸。协助维持心功能