糖尿病临床研究进展及热点问题简介.ppt

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1、糖尿病临床研究进展及热点问题简介流行病学研究流行病学研究 20世纪在卫生保健方面的最大变化，就是人类疾病谱的改变，随着社会工业化的发展，人类居住、饮食和医疗卫生条件的改善，人们的预期寿命延长，以前影响人类健康和生命的一些传染性疾病已被冠冠心病、糖尿病、肿瘤心病、糖尿病、肿瘤等一些非传染性疾病所取代，其中糖尿病作为一种与人们生活方式密切相关的慢性代谢疾病的患病率，无论在发达国家还是发展中国家都明显增加。据WHO专家估计，2000年全球有成年糖尿病病人约1.57亿，到2025年将达到3亿，而其中75%的糖尿病病人将分布在印度、中国等发展中国家。在这些病人中大部分是2型糖尿病。2型糖尿病是使人过早病

2、残和死亡，尤其是早发心、脑血管疾病，截肢和肾衰的主要原因。治疗糖尿病及其并发症的直接与间接的社会与经济负担将成为国家卫生保健的重要支出。糖尿病定义糖尿病定义 糖尿病是一组由遗传和环境相互作用所致的临床综合征。因胰岛素分泌绝对不足或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 1997年美国糖尿病协会（ADA）正式公布并于1999年得到WHO糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会认可。静脉血浆葡萄糖值（mmol/L）糖尿病：空腹 7.0（126）或葡萄糖负荷后2小时/或随机 11.1（200）糖耐量减低（IGT）：空

3、腹（如果测定）7.0（126）或葡萄糖负荷后2小时 7.8（140）至11.1（200）空腹血糖受损（IFG）：空腹 6.1（110）至7.0（126）2小时（如果测定）7.8（140）注：如为流行病学调查或为人群筛查目的，可单独用空腹血糖或口服75g葡萄糖后2小时值；如为临床糖尿病诊断，必须经另一天的重复试验所证实，除非是明显的高血糖伴急性代谢失偿或明显的症状。诊断标准修改的原因诊断标准修改的原因1.在旧标准中FPG 7.8mmol/L与PG2h 11.1mmol/L在诊 断上缺乏良好的一致性，前者与后者相比作为糖尿病诊断 标准敏感性较差。2.有研究发现约10%20%的病人在FPG达到7.8

4、mmol/L之前，就已并 发糖尿病的微血管病变，如肾、视网膜病变等。3.多数研究结果表明FPG在7.0mmol/L（6.8mmol/L 7.2mmol/L）与 PG2h 11.1mmol/L相关性较好，且两者对糖尿病微血管病变及 大血管并发症等的预测与敏感性相似。并由于本指标检测简便易 行，可作为普查时的首选采用。DECODE流行病学：欧洲糖尿病诊断标准联合分析流行病学：欧洲糖尿病诊断标准联合分析 为了比较空腹和餐后血糖诊断标准在欧洲对糖尿病并发症的影响开展了本项研究。研究结果总体来讲，无论采取那种标准得出的糖尿病发病率均相同。随年龄增长，无症状糖尿病发病率增加，并且表现为餐后2 小时血糖升高

5、随年龄增长而增加，因此对老年人来说单纯测定空腹血糖并不是一个很好的糖尿病诊断指标。空腹血糖诊断的糖尿病患者比餐后2小时诊断的患者体重指数（BMI）大，因此为避免漏诊，对较瘦的人群应主要测定餐后2小时的血糖。相同空腹血糖水平下，餐后小时血糖越高，收缩压越高，二者明显相关。胆固醇水平与餐后2小时血糖呈正相关。DECODADECODA研究：亚洲糖尿病诊断标准联合分析研究：亚洲糖尿病诊断标准联合分析研究结果研究发现餐后2小时血糖升高的人群更多，见下表按空腹血糖分（mmol/L）按餐后2小时血糖分类（mmol/L）总计7.8 7.8-11.0 11.16.1 12,443 1,984 291 14,71

6、86.1-6.9 621 478 255 1,3257.0 101 119 449 669总计 13,165 2,579 995 16,739亚洲人群体重指数普遍偏低，所以应该更加重视餐后2小时的血糖检测。1型糖尿病 （胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）自身免疫性2型糖尿病 特发性 （可能从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏到 胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗）其他特殊类型 胰岛细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用的遗传性缺陷 外分泌胰腺疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂所致 感染 非常见型免疫介导糖尿病 其他有时伴有糖尿病的遗传综合症妊娠糖尿病 包括既往糖尿病分类中的妊娠糖耐量低减和妊娠糖尿

7、病糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型摘自WHO咨询报告：糖尿病及其并发症的定义，诊断和分类，1999新分型方法的特点新分型方法的特点1型糖尿病型糖尿病 主要指胰岛细胞破坏或功能缺失所致的糖尿病。本型病人大多数在血中可检出胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65），酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体的一种或多种。此型糖尿病按细胞破坏程度及速率有以下3种情况。快速型缓发型 晚发性1型糖尿病隐匿型：成人隐匿性自身免疫性糖尿病，LADA。起病晚，成人才出现 起病方式缓慢，有较长阶段，至少半年 呈非胰岛素依赖状态 存在自身抗体，属自身免疫性质，目前认为最具 有诊断

8、价值的是血清胰岛细胞自身抗体的测定。2型糖尿病型糖尿病 为最常见的糖尿病类型，其发病与遗传因素及环境因素（多食、肥胖、体力活动少）有关，而与自身免疫无关。一部分病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，血中胰岛素高，存在胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，呈胰岛素分泌相对不足状态。早期症状可不明显，在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症，口服降糖药可有效。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需补充外源性的胰岛素。此类病人病理上常示细胞功能的损伤，但使用胰岛素后，相当部分病人的细胞可得到修复。糖耐量减退（糖耐量减退（IGT）和空腹血糖异常（）和空腹血糖异常（IFG）不是一种分型，而被看作是糖尿病发展过

9、程中的一个阶段。一般2型糖尿病的发展经过几个阶段：遗传易感性、细胞受损或胰岛素抵抗、糖耐量异常、无症状性糖尿病最后至临床糖尿病。在这个过程中较易检出的是糖耐量异常，来自中国、芬兰和美国的一些实验已经证明，超过50%的糖耐量异常人群可以通过改变生活方式有效地延缓糖尿病的发展。另外许多研究发现FPG在6.17.0mmol/L(110126mg/dl)之间已具有与IGT相似的早期细胞损害，是糖尿病、冠心病等发病的危险因素，应视为空腹血糖过高，但未达到糖尿病标准，WHO1998年推荐文件中将其称为“非糖尿病性高血糖”。有关糖尿病诊断的相关检查有关糖尿病诊断的相关检查血糖：血糖：FPG和PG2h糖耐量实

10、验糖耐量实验胰岛功能检查胰岛功能检查自身抗体检查自身抗体检查胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（ICA）针对胰岛细胞胞浆成分的抗体，是T1DM胰岛细胞破坏的标志。ICA滴度的持续高水平通常与细胞的损伤有关，并与C肽水平呈下降有关，其在T1DM诊断的特异性高达96%以上。谷氨酸脱羧酶抗体（谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）抗体）可在T1DM很久以前产生，故测定可能替代ICA成为最主要的T1DM筛选预测指标。胰岛素抵抗和代谢综合征胰岛素抵抗和代谢综合征胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（IR）即胰岛素敏感性下降，通常指胰岛素介导的葡萄糖利用率降低。主要表现为胰岛素促进外周组织(肌肉、脂肪组织)摄取和利用葡萄糖以

11、及抑制肝糖输出的效应减弱，需机体分泌更多的胰岛素才能代偿这种缺陷，如果胰岛细胞分泌胰岛素功能受损，不能有效代偿这种缺陷，血糖即升高，出现2型糖尿病。代谢综合征代谢综合征20世纪60年代 “富裕综合征富裕综合征”：糖耐量异常和高血压1988年 “X综合征综合征”：由高血压、血脂异常、高胰岛素血症和高血糖构成，其基础是胰岛素抵抗。近年 “代谢综合征代谢综合征”：由一组代谢性疾病组成，主要包括异常脂血症、高血压、糖耐量减退/糖尿病、高胰岛素血症/胰岛素抵抗、中央型肥胖、微量白蛋白尿及早期动脉粥样硬化等。代谢综合征（代谢综合征（MS）的定义）的定义 IGT或糖尿病和（或）胰岛素抵抗，并伴有以下2种以上

12、情况：高血压（140/90mmHg）；高三酰甘油血症（1.7mmol/L）或（和）HDL-C降低（男0.9 7mmol/L，女1.0 7mmol/L）；中心型肥胖（BMI30，亚洲25，腰臀比：男0.9，女0.85）；微量白蛋白尿（20g/min或白蛋白肌酐比值30mg/g）代谢综合征代谢综合征是多种心血管病危险因素“聚集”，使心血管疾病患病的危险性大为增加，而胰岛素抵抗在代谢综合征的发生发展中起着重要作用。被公认为目前测定胰岛素抵抗的“金标准”是高胰岛素正葡萄糖钳夹技术，但此方法费时费力，是一种介入性的操作且价格昂贵，限制了其在大规模临床研究中的应用。2型糖尿病及其并发症型糖尿病及其并发症2

13、型糖尿病最重要的慢性并发症是血管和神经病变。型糖尿病最重要的慢性并发症是血管和神经病变。微血管并发症微血管并发症（视网膜病变、肾病和神经病变）是糖尿病相对特异性相对特异性的并发症的并发症。2型糖尿病病人可发生增殖性和非增殖性视网膜病变，后者可伴有黄斑水肿而成为失明失明的主要原因。是否有肾病是决定糖尿病患者预后的最关键的单独因素最关键的单独因素。大血管病变大血管病变（冠心病、脑血管病和周围血管病变）不是糖尿病特有的并发症，但糖尿病使发生大血管病变的危险性增加危险性增加2-4倍倍。糖尿病患者的大血管病变往往更广泛、更严重、发病年龄更早。在2型糖尿病患者中，80%的死亡是由心血管病变导致的的死亡是由

14、心血管病变导致的。糖尿病足部病变糖尿病足部病变是周围神经病变（包括自主神经病变）、微血管病变、大血管病变和不良的足部卫生等诸多因素之间复杂的相互作用所导致的。由于其后果是导致下肢截肢，因此是最可怕的糖尿病并发症之一最可怕的糖尿病并发症之一。糖尿病的处理糖尿病的处理自我管理自我管理糖尿病人应该知道 什么是糖尿病 糖尿病的症状 并发症的危险性,特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式和饮食方案 治疗中有规律的锻炼的重要性 饮食、体育活动、口服降糖药物、胰岛素（包括使用方法和如何调 整用量）血糖和尿糖的自我监测，结果的意义以及需要采取的措施 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急

15、状态 患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的问题血糖监测、尿糖监测血糖监测、尿糖监测 用胰岛素治疗的患者和妊娠期的病人必须测血糖、用口服降糖药的病人也最好测血糖。饮食计划饮食计划 碳水化合物、脂肪、蛋白质、限制食盐和饮酒体力活动体力活动运动增加胰岛素的敏感性，因而改善血糖控制，还能保持减轻体重 高血糖的治疗高血糖的治疗 超重或肥胖的糖尿病患者的治疗程序超重或肥胖的糖尿病患者的治疗程序 饮食 运动 体重控制 失败 加用双胍类、TZD、或-糖苷酶抑制剂 失败 上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或格列奈类 失败 加用胰岛素或改用胰岛素治疗 TZD=噻唑脘二酮体重正常的体重正常的2型糖尿病患者

16、的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动和体重控制 失败 加用磺脲类或格列奈类、双胍类、或-糖苷酶抑制剂 失败 联合磺脲类或格列奈类和双胍类和/或-糖苷酶抑制剂和/或加上TZD 失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗口服降糖药物简介口服降糖药物简介口服降糖药物简介口服降糖药物简介磺酰脲类（磺酰脲类（SU）作用机制：主要为促进细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用，增加胰岛素敏感性。第一代：甲磺苯丁脲（甲磺苯丁脲（D860）第二代：格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）作用强而快，作用持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪（美吡达）作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年糖尿 病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲格列美脲 长效的口服降糖药，可日服一次。双胍类降糖药（双胍类降糖药（BG）作用机制作用机制 增强周围组织对糖的利用，增强胰岛素于外周组织胰岛素受体的亲和力及葡萄糖转运，改善胰岛素的敏感性，降