科内讲座心力衰竭与CRTD.ppt

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1、心力衰竭与心力衰竭与CRTD心衰是什么？心衰是什么？*ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult“心衰是一个心衰是一个 因结构性或功能性心肌失调而影因结构性或功能性心肌失调而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病响心室充盈和射血的复杂临床疾病”*结构性和功能性心肌结构性和功能性心肌失调失调 -缺血性心肌病缺血性心肌病(冠心病冠心病,心肌梗塞心肌梗塞)-心肌炎心肌炎(病毒性病毒性,美洲锥虫病美洲锥虫病)-毒素毒素(酒精酒精,细胞毒性药细胞毒性药)

2、-瓣膜病变瓣膜病变 -肺病肺病 -高血压高血压 -持续性心律失常持续性心律失常心室充盈心室充盈Ventricular Filling心室射血心室射血Ejection心衰的种类舒张功能不全Diastolic Dysfunction收缩功能不全Systolic Dysfunction后负荷 收缩功能 受损影响心室射血 心室壁 僵硬 舒张功能 受损影响心室充盈心肌收缩不同步对充盈和射血的影响？心衰的种类-导致不能把血液有效的泵到身体-肺静脉的血液储留-而导致肺水肿左心室衰竭-导致不能把血液有效的泵到肺动脉-体循环内的血液储留-而导致水肿(edema)右心室衰竭导致右心室衰竭的主因是左心室衰竭导致右心

3、室衰竭的主因是左心室衰竭(左心室衰竭让血液储留增加肺部血压左心室衰竭让血液储留增加肺部血压,最终引起右心室衰最终引起右心室衰竭竭)Note:心衰的症状Heart Failure Symptoms 无活动受限 一般活动不会导致心衰症状 运动不会引起心衰症状 轻微活动受限 静止时感到舒畅 中度运动会引起心衰症状Functional ClassThe Criteria Committee of the NYHA.Diseases of the Heart and Blood Vessels:Nomenclature and Criteria for Diagnosis.6th ed.1964.一级一

4、级 二级二级 l明显活动受限l静止时感到舒畅l轻度运动会引起心衰症状三级三级 l严重活动受限l静止时会有症状l所有活动也会增加心衰症状四级四级 纽约心功能分级Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol.2001;38:2101-2113.心衰高危者心衰高危者有心衰者有心衰者阶段阶段 A心衰高危但没有结构性心肌病或心衰症状At high risk of HF but without structural heart disease or HF symptoms阶段阶段 C有器质性心肌病和曾经或现在有心衰症状Structural heart disease with prior

5、 or current HF symptoms阶段阶段 B有结构性心肌病但没有心衰迹象或症状Structural heart disease but without signs or symptoms of HF阶段阶段 D难以管理的心力衰竭，需要特殊治疗介入(在静止下有明显心衰症状)Refractory HF requiring specialized interventions(marked symptoms of HF at rest)ACC/AHA 心衰阶段心衰时心脏的变化/重构形状LVEDDLVEFLVEDD 50mmLVEF 55%LVEDD 65mmLVEF 40%LVEDD 7

6、5mmLVEF 25%心衰管理的恶性循环970,000 admissions/yr.in US with the primary diagnosis of HF 1,23,000,000 admissions/yr.in US with primary or secondary diagnosis of HF 1 1 Haldeman GA et al.Am Heart J.1999;137:3522 American Heart Association.Heart and Stroke Statistics.2004 Update.2003:19 1.预防心肌重构 2.逆转心肌重构治疗心衰的

7、目标The Goal in treating Heart Failure左心室左心室 功能受损功能受损血液输出量 血压自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Frank-Starling 机制神经激素反应 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加)血压 (血管收缩，血液量增加)心脏负荷心脏负荷(前负荷,后负荷慢性病慢性病 一般来说 /Annual survival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1对心衰病人的管理和治疗 生活上的考虑生活上的考虑 医疗上的考虑 手术上的选择n 减重n 禁烟n 避免酒精

8、n 低盐饮食n 运动n etc对心衰病人的管理和治疗n药物治疗心衰n治疗高血压，高血脂症，糖尿病，心律失常n冠状动脉血运重建n抗凝疗法n免疫netc 生活上的考虑 医疗上的考虑医疗上的考虑 手术上的选择冠状动脉旁路手术Heart failure due to muscle damage secondary to blocked coronary arteries心瓣膜修补或置换For defective or diseased heart valves cause muscle damage leading to heart failure心脏移植In severe,progressive h

9、eart failure and are candidates for transplantation心脏再同步治疗Cardiac resynchronization therapy对心衰病人的管理和治疗Heart Failure Patient Management 生活上的考虑 医疗上的考虑 手术上的选择手术上的选择什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。

10、Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVADLVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT CRT 有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,MiracleInsync,Insync ICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率 20022002、20042004 New England Journal of Med

11、icineNew England Journal of Medicine-降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植显著降低心脏移植 2003 2003 J Heart Lung TransplantJ Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率 2003 2003 JAMAJAMA -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology2004 International Journal of Card

12、iology 2004 Annals of Internal Medicine 2004 Annals of Internal Medicine心脏不同步增加心衰患者死亡率心脏不同步增加心衰患者死亡率3654 ECG 3654 ECG QRSQRS波最宽者比波最宽者比QRSQRS波最窄者，波最窄者，相对性风险增加相对性风险增加5 5倍倍60%70%80%90%100%060 120 180 240 300 360Days in TrialCumulative SurvivalACC 1999;Abstract:847-4心脏收缩不同步心脏收缩不同步在中重度心衰患者中约占在中重度心衰患者中约占3

13、8%38%心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力利尿剂,ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑Cardiac Dysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAtrio-ventricular:LA:LVAV ResynchronizationAV ResynchronizationInter-ventricular:RV:LVInter-ventricular:RV:LVElectrical

14、ResynchronizationElectrical ResynchronizationIntra-ventricular:LVIntra-ventricular:LVS S:LV:LVL LMechanical ResynchronizationMechanical Resynchronization再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率 20092009中国中国CRTCRT指南指南/2012 HRS CRT/2012 HRS CRT指

15、南指南Dickstein et al.Eur Heart J.2008.DOI:10.1093/eurheartj/ehn309CRT indicatedQRS 120 ms?YesNo EF 120 ms?YesNo EF 120 ms?YesNo EF 35%?YesNo2012 ACCF/AHA/HRSHF NYHA III/IV?YesNo2009 中国中国I/II AIIAII I 2012ESC心力衰竭诊断和治疗指南 CRT植入推荐 对于窦律，尽管用了优化的药物治疗，对于窦律，尽管用了优化的药物治疗，NYHANYHA心功能心功能级和非卧床级和非卧床 级且级且LVEFLVEF持续降低

16、者，推荐用持续降低者，推荐用CRTCRT治疗治疗,证据是坚实的证据是坚实的 推推 荐荐 推荐推荐 类别类别 证据证据 水平水平LBBB QRSLBBB QRS波形波形对于窦律，对于窦律，QRSQRS120ms,LBBB120ms,LBBB形，形，EFEF35%35%，功能状，功能状态良好，预计生存态良好，预计生存1 1年的患者，年的患者，推荐植入推荐植入CRT-CRT-P/CRT-DP/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险以降低因心衰住院和过早死亡的危险 I I A A非非LBBB QRSLBBB QRS波形波形无论无论QRSQRS图形如何，对于窦律，图形如何，对于窦律，QRSQRS150ms,EF150ms,EF35%35%功能状态良好，预计生存功能状态良好，预计生存1 1年的患者年的患者,应考虑植入应考虑植入CRT-P/CRT-DCRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险以降低因心衰住院和过早死亡的危险 aa A A2012ESC心力衰竭诊断和治疗指南 CRT植入推荐 对于窦律，尽管用了优化的药物治疗，对于窦律，尽管用了优化的药物治疗，NYHANYHA心功能心功能