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1、癫痫持续状态的现代观点癫痫持续状态的现代观点 癫痫持续状癫痫持续状态的现代观态的现代观点点癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择一一 癫痫持续状态的新概念癫痫持续状态的新概念 1 SE在癫痫病学中的地位:(1)2008年PubMed收录有关SE的科研论文 396篇，其中203篇是以患者为研究对象 (2)SE的传统定义:国内目前广泛使用的SE定义是“短时间 内频繁发作，全身性发作在两次之间意识不 恢复，单次发作至少持续30分钟以上”。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 2 癫痫持续状态的新定义:“持续超过这种发作类型大多数患者持续时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作

2、在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”。3 癫痫持续状态类型的争论：是一种新的发作类型。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择二二 癫痫持续状态发病机制新说癫痫持续状态发病机制新说 递质释放 受体内陷 兴奋性受体 突出 神经肽减少 兴奋性增加 癫痫持续状态 癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择三三 常用抗癫痫持续状态的药物常用抗癫痫持续状态的药物 1 劳拉西泮 11 硫喷妥钠 2 安定 12 磷苯妥英 3 氯硝西泮 13 新抗癫痫药 4 PB 14 其它 5 PHT 6 VPA 7 利多卡因 8 异丙酚 9 咪达唑伦 10 戊巴比妥癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药

3、物选择四四 抗癫痫持续状态的药物治疗新趋势抗癫痫持续状态的药物治疗新趋势 1 主张将SE分成难治与非难治的SE:2 非难治的SE主张用劳拉西泮代替安定作为 SE的首选:3 难治性癫痫持续状态的主张在重症监护室 中进行,首选药为咪哒唑化或异丙酚:4 药物选择向病因倾斜 5 强调脑电监护作用:6 强调早期治疗:癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 难治性SE定义:目前倾向性的看法是癫痫持续状态发生后，用足量的2-3种一线抗癫痫持续状态的药物（安定，苯巴比妥、苯妥英钠、氯硝安定等）治疗后发作仍然没有停止，持续1小时以上称为难治性癫痫持续状态.Lambechsen等为了更好的研究儿童难治性癫痫

4、持续状态的临床特点，提出了顿挫型癫痫持续状态（Aborted status epileticus，）的概念，定义为经过第一种抗癫痫药物（无论是几线）治疗后60min内癫痫发作没有终止的患者，而不管开始治疗距发病的时间。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择v 恶性难治性癫痫持续状态则是指即使多种抗癫痫药物和药物诱导昏迷等治疗后，患者的发作仍然没有停止，且持续数周甚至数月，这种情况见于约20的成年难治性癫痫持续状态，称为恶性难治性癫痫持续状态。v 难治性癫痫持续状态占成人癫痫持续状态的9-40，在儿童癫痫持续状态中高达70v 在美国，难治性癫癎状态年发病数为2000-6000 例,并有很高

5、的死亡率和致残率(Hanley 1998)癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择四四 抗癫痫持续状态的药物治疗新趋势抗癫痫持续状态的药物治疗新趋势 1 主张将SE分成难治与非难治的SE:2 非难治的SE主张用劳拉西泮代替安定作为 SE的首选:3 难治性癫痫持续状态的主张在重症监护室 中进行,首选药为咪哒唑化或异丙酚:4 药物选择向病因倾斜 5 强调脑电监护作用:6 强调早期治疗:癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 2006年欧洲癫痫持续状态治疗指南年欧洲癫痫持续状态治疗指南v 1 发作初期的一般处理：(1)保持呼吸道通畅，如果有代谢异常则保持呼吸道通畅，如果有代谢异常则需要进行

6、血气分析，吸氧，心电图和血压监测需要进行血气分析，吸氧，心电图和血压监测也是必要的。也是必要的。(2)必要时静脉补糖和维生素，了解抗癫必要时静脉补糖和维生素，了解抗癫痫药物血浓度水平，进行肝肾功能测定，血生痫药物血浓度水平，进行肝肾功能测定，血生化的检查也是必要的。同时还需要迅速确定癫化的检查也是必要的。同时还需要迅速确定癫痫持续状态的病因（证据水平：好的临床实践痫持续状态的病因（证据水平：好的临床实践验证）验证）癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 (3)终止发作终止发作:治疗途径首选静脉注射，可先治疗途径首选静脉注射，可先用用4mg劳拉西泮，如果首剂注射后劳拉西泮，如果首剂注射后1

7、0分钟无分钟无效可再重复，如必要，可加用苯妥英钠（效可再重复，如必要，可加用苯妥英钠（15-18mg/Kg）或等量的磷苯妥英）或等量的磷苯妥英.也可选用安定10 mg 直接注射后加用苯妥英钠（15 to 18 mg/kg）或等量的磷苯妥英,如果无效，在10分钟后可再重复用药，如是必要，也可加用劳拉西泮(4 to 8 mg)（A级证据支持)。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择2006年欧洲癫痫持续状态治疗指南年欧洲癫痫持续状态治疗指南 终止发作终止发作:治疗途径首选静脉注射，可先用治疗途径首选静脉注射，可先用4mg劳拉劳拉 西泮，如果首剂注射后西泮，如果首剂注射后10分钟无效可再重复，

8、分钟无效可再重复，如必要，可加用苯妥英钠（如必要，可加用苯妥英钠（15-18mg/Kg）或等量的磷苯妥英或等量的磷苯妥英.也可选用安定10 mg 直接注射后加用苯妥英钠（15 to 18 mg/kg）或 等量的磷苯妥英,如果无效，在10分钟后可再重 复用药，如是必要，也可加用劳拉西泮(4 to8mg)（A级证据支持)。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择四四 抗癫痫持续状态的药物治疗新趋势抗癫痫持续状态的药物治疗新趋势 1 主张将SE分成难治与非难治的SE:2 非难治的SE主张用劳拉西泮代替安定作为 SE的首选:3 难治性癫痫持续状态的主张在重症监护室 中进行,首选药为咪哒唑仑或异丙酚

9、:4 药物选择向病因倾斜 5 强调脑电监护作用:6 强调早期治疗:癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 治疗：难治性癫癎状态治疗的首要任务就是要迅速终止发作，治疗的目标是实现临床发作的终止和脑电图上痫样放电的消失:由于脑部和全身并发症的风险增加，因此，这类患者首先要应用麻醉剂量的咪达唑仑、异丙酚或戊巴比妥。由于没有强有力的证据证实首选麻醉药，因而，麻醉剂几乎都在治疗失败后才应用。目前使用最多的麻醉药物包括巴比妥类，咪达唑仑和异丙酚.对咪达唑仑，异丙酚和巴比妥类的荟萃分析显示前两种药物的有效性相近，而戊巴比妥稍高。欧洲指南推荐德巴金治疗难治性癫痫状态.癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择

10、药物选择 咪达唑仑：首剂用0.2 mg/kg 一次,然后按0.1-0.4 mg/kg/小时维持.异丙酚：首剂按2 mg/kg 静注，随后按5-10 mg/kg/小时维持 这些方法对有气管炎和其他人工假体的老年患者不是适当的治疗 （证据水平：好的临床实践验证）。（证据水平：好的临床实践验证）。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择四四 抗癫痫持续状态的药物治疗新趋势抗癫痫持续状态的药物治疗新趋势 1 主张将SE分成难治与非难治的SE:2 非难治的SE主张用劳拉西泮代替安定作为 SE的首选:3 难治性癫痫持续状态的主张在重症监护室 中进行,首选药为咪哒唑化或异丙酚:4 药物选择向病因倾斜 5

11、 强调脑电监护作用:6 强调早期治疗:癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 4 SE 治疗向病因倾斜治疗向病因倾斜 (1)美国神经病学会最近公布了肝移植过程中SE的治疗指南,推荐以苯妥英钠为治疗的首选,而不且选用传统的地西泮；(2)Lennox-Gastaut综合征中的SE则以丙戊酸和氯硝西泮为佳。(3)国际抗癫痫联盟在其网站上发布了儿童肌阵挛站立不能性发作中SE的治疗原则，明确提出不宜用地西泮的观点；癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 (4)病毒性脑炎中癫痫持续状态的药物选择 癫痫发作持续状态见于73.6%的患者（Ramesha，2009）,43.4的患儿出现难治性癫痫持续

12、状态（Lin,2008）。如氯硝西泮或德巴金注射剂静脉给药都是常用的治疗方法，无效时也可选用苯巴比妥。此外，左乙拉西坦针剂目前可用于16岁以上的成人，它在SE的治疗中是安全有效的，可能是RSE的又一选择.癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 v氯硝西泮在癫痫持续状态中的应用:Singh和Le Morvan（1982）对24例癫痫 持续状态患者予以静脉注射氯硝西泮1-2mg，控制情况为7/7失神发作，7/14全面性强直阵 挛性发作，2/3部分复杂性发作。平均控制时 间为1.75min。未观察到血压、心率或呼吸的 改变。v 用法:癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 (5)睡眠中持

13、续性痫样放电的癫痫发作:最有效抗癫痫药物为左乙拉西坦和氯巴占。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 (6)非惊厥性SE:癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态 NCSE主要表现为精神行为异常，极易误诊。其很高的发病率和早期诊断困难正逐渐引起临床医师的注意。1 SE患者进行调查:Yoshimura2等人调查了1723例急诊中被诊断为SE的94例（5.5%），发现其中24例（占25.5%）在入院时就被诊断为NCSE，另有8例入院时表现为惊厥性SE的病人在住院期间出现过NCSE的发作，用Glasgow评分分析SE预后，发现不良预后与NCSE明显相

14、关(p=0.003)癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择，作者认为NCES不是罕见的急诊情况，预后不良。在意识不受干扰的情况仔细给病人做脑电图检查有助于提高NCSE诊断的准确性，所有SE患者在临床发作停止后20-30分钟仍有意识障碍时，应该接受脑电图检查，因为20%的病人在早期治疗后转变成NCSE。2 有意识,行为,精神异常的患者中进行的调查.17-24%癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择v Yilmaz Y3等人调查了8例患NCSE的儿童，这些患儿被送入医院时均有严重的精神混乱，从言语不协调、无意义行为到单纯的意识混乱。脑电图检查显示部分或广泛的持续性痫性活动持续至少30分

15、钟，而无任何临床癫痫发作表现。在静脉注射抗癫痫药后，精神混乱状态消失，且脑电图也恢复正常。因此，作者认为对于送入医院有不能解释精神行为异常的患者应考虑NCSE的存在，急诊脑电图应作为儿童非惊厥性SE诊治的常规方法；癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 (6)非惊厥性SE:3 种表现:意识改变,精神异常,行为异常 3种不同的方式:原发,继发,合并 诊断3要素:反复的临床发作,脑电图痫样 放电,抗癫痫药物有效.癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择v药物选择 欧洲抗癫痫协会指南:苯巴比妥20 mg/kg静注,需在重症监护室内进行 丙戊酸 25-45 mg/kg一次静推，最大剂量为6

16、mg/kg/分钟，如果治疗失败，则可按难治性全身强直阵挛性癫痫持续状态治疗。.文献:劳拉西泮,VPA,氯硝西泮癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 (7)缺血缺氧性脑病是引起癫痫持续状态的常见原因：Van Rooij(2002)等人观察了56例癫痫持续状态的足月儿，病因为缺血缺氧性脑病者占85.7。在Yamamoto(2005)等人的研究中，65例癫痫持续状态的婴幼儿患者，最常见的病因为缺血缺氧性脑病。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择v 已有的经验表明，癫痫持续状态的患者，15地西泮可以完全控制，44需用苯妥英 钠和苯巴比妥联合治疗。Yamamoto(2005)等人的研究结果表明：用 咪达唑仑和利多卡因控制的有效率分别是72.7，81.3；副作用分别为：7.3，6.3。癫痫持续癫痫持续状态的状态的药物选择药物选择 (8)连续部分性癫痫持续状态 主要表现为持续数小时、数天，甚至数年 的，仅影响身体某部的节律性肌肉收缩。肌阵 挛大约每秒钟1-2次，睡眠中不消失。60%左 右患者除Kojewnikow部分性持续性癫痫发作 外，还有其它类型的癫痫，如继发性全面性发 作或精神