甲状腺腺癌护理查房 普外科.ppt

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1、PBLPBL护理查房护理查房2病例介绍病例介绍患者：患者：林林XXXX，女女 ，5656岁岁主诉：主诉：发现右侧颈部包块发现右侧颈部包块1+1+月月现病史：现病史：入院入院1+1+月前，患者发现右侧颈部一大月前，患者发现右侧颈部一大小约小约“蚕豆样蚕豆样”包块，局部无红肿、疼痛，无饮包块，局部无红肿、疼痛，无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑，甲亢及全身症状水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑，甲亢及全身症状患者未予任何治疗，患者未予任何治疗，20152015年年9 9月月9 9日来我院就诊，日来我院就诊，门诊以门诊以“右侧颈部包块右侧颈部包块”收入我科收入我科。既往史：既往史：患者否认特殊既往病史及特殊家族

2、史患者否认特殊既往病史及特殊家族史查体：查体：T T：36.636.6，P P：8585次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：143/79mmHg143/79mmHg。颈。颈软无抵抗，气管居中，右侧颈部软无抵抗，气管居中，右侧颈部 胸锁乳突肌前缘扪及约胸锁乳突肌前缘扪及约2cm2cm大小包大小包 块，质韧，无压痛，包块可随吞块，质韧，无压痛，包块可随吞 咽上下移动，未触及震颤及血管咽上下移动，未触及震颤及血管 杂音。杂音。3病例介绍病例介绍哪些疾病会引起颈部包块？哪些疾病会引起颈部包块？颈部淋巴结炎甲状舌管囊肿 甲状腺癌B B超检查超检查甲状腺多发结节。肝、胆、胰、脾未见明显异

3、常甲状腺双侧叶囊实性结节甲状腺功能检查：甲状腺功能检查：内窥镜影像：内窥镜影像：声带边缘光滑，动度好，闭合尚可术中冰冻切片及病理检查：左侧甲状腺乳头状癌（直径0.4cm），（滤泡亚型）右侧结节甲状腺肿伴囊性变阳性结果总结：阳性结果总结：甲状腺癌PBLPBL六步提问法六步提问法甲状腺癌甲状腺癌是什么类型是什么类型是什么原因导致的是什么原因导致的如何治疗和护理如何治疗和护理疾病转归疾病转归什么什么是是是不是是不是临床知识回顾临床知识回顾 甲状腺是人体最大甲状腺是人体最大的内分泌腺体，主的内分泌腺体，主要功能是合成甲状要功能是合成甲状腺激素，调节机体腺激素，调节机体代谢。代谢。甲状腺位置甲状腺位置甲

4、状腺分左、右甲状腺分左、右两叶两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以中间以峡部峡部相连。峡部有时向上伸出一相连。峡部有时向上伸出一椎体叶椎体叶，可与舌骨，可与舌骨相连。相连。甲状腺由两层被膜包裹甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜。叫甲状腺外科被膜。正常情况下不能清楚地看到或摸到正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状腺。甲状腺。甲状腺位置甲状腺位置甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，附有隙内，附有4 4个个甲状旁腺。甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁甲状

5、旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙的腺素，调节体内钙的代谢，维持血钙和血代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状磷的平衡。如果甲状旁腺被误伤或切除，旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。可表现出低钙抽搐。甲状腺的血液供应甲状腺的血液供应甲状腺甲状腺上动脉上动脉（颈外动脉的分支）（颈外动脉的分支）甲状腺甲状腺下动脉下动脉（锁骨下动脉的分支）（锁骨下动脉的分支）甲状腺甲状腺上、中、下静脉上、中、下静脉甲状腺的神经甲状腺的神经喉返神经喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过若一侧损伤可造成

6、声音下动脉的分支间穿过若一侧损伤可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现呼吸困难或窒息。嘶哑，若双侧损伤可出现呼吸困难或窒息。喉上神经喉上神经亦来自迷走神经。亦来自迷走神经。内支（感觉支）内支（感觉支）分布在喉粘膜上，若损伤后可分布在喉粘膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳。导致会厌反射消失，饮水呛咳。外支（运动支）外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，若被误伤可造成环支配环甲肌，使声带紧张，若被误伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内

7、形甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结骨上淋巴结.什么是甲状腺癌？什么是甲状腺癌？甲状腺癌 是最常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2%(男性)1%(女性)，占内分泌癌瘤（ETA）首位。男性发病率 1.22.6/10万女性发病率 2.03.8/10万女性明显高于男性，241分化型甲状腺癌占94儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50

8、%70%发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多近30年发病率显著上升甲状腺癌危险人群分层甲状腺癌危险人群分层是不是甲状腺癌是不是甲状腺癌？甲状腺肿大或结节甲状腺肿大或结节:为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。临临 床床 表表 现现压迫症状压迫症状:大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经科出现声音嘶哑。甲状腺功能紊乱症状：甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动手抖等症状。颈淋巴结

9、肿大颈淋巴结肿大:最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。鉴别诊断鉴别诊断颈部淋巴结炎颈部淋巴结炎甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿 患者可出现同侧颈部包块，但多伴随有疼痛症状。颈部淋巴结炎颈部淋巴结炎患者可出现颈部包块，但包块多位于颈部正中.甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿什么类型：什么类型：组织学分类组织学分类 1.1.乳头状癌乳头状癌 2.2.滤泡状癌滤泡状癌 3.3.未分化癌未分化癌 4.4.髓样癌髓样癌甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现甲状腺癌甲状腺癌-TNM-TNM分期分期原发肿瘤（T）TX 无法对原发肿瘤做出估计 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于甲状腺内，最大径1cm T2

10、肿瘤局限于甲状腺内，1cm 最大径4cm T3 肿瘤局限于甲状腺内，最大径4cm T4 肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外区域淋巴结（N）指颈部和上纵隔的淋巴结。NX 无法对区域淋巴结情况做出估计 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 同侧颈部淋巴结转移 远处转移（M）MX 无法对远处转移做 出估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移N1b 双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移分期乳头状癌或滤泡状癌（年龄45岁）髓样癌（任何年龄）未分化癌（任何年龄）IM0T1T1-M1T2T3T2T4-T4或N1N1-M1M1全部甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准（表1）。甲状腺

11、髓样癌分期标准（表1）。甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属期，与年龄及肿瘤范围无关。表表1 AJCC1 AJCC对甲状腺癌的分期对甲状腺癌的分期甲状腺癌甲状腺癌-分期标准分期标准扩散和转移方式扩散和转移方式淋巴结转移远处转移以肺转移最多，其次为骨转移甲状腺内扩散甲状腺外扩散致癌因素致癌因素癌基因及生长因子遗传因素缺碘电离辐射雌激素头颈部的外放射是重要致癌因素如何治疗如何治疗治疗治疗手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗 内分泌治疗内分泌治疗 放射性核素治疗放射性核素治疗放射外照射治疗放射外照射治疗甲状腺癌甲状腺癌-治疗要点治疗要点1.手术治疗 包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切

12、除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。2.内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。3.放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗。4.放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。治疗方案治疗方案接接如何护理？如何护理？术前护理健康教育术后护理术前护理术前护理做好呼吸道准备做好呼吸道准备 (1)有吸烟史者于术前2周戒烟；(2)注意保暖，防止感冒、咳嗽；(3)练习深呼吸及有效咳嗽。术前练习床上排尿排便遵医嘱做抗生素过敏试验指导患者练习术中体位指导患者练习术中体位 目的：充分暴露切口，预防术中误伤

13、，还可预防手术时间长而导致患者头面部肿胀、颈部肌肉受损等。练习的方法：患者取平卧位，肩下垫一软枕约58cm高，使头部后仰过伸体位，以能持续超过30分钟为佳，练习3次以上。术前护理术前护理心理护理 说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。手术前晚20:00禁食，24：00禁水，防止麻醉后出现呕吐，呕吐物吸入肺内或堵塞气道而出现意外。保证病人术前晚充分休息和睡眠，术前晚给予镇静安眠类药物，保证病人身心处于最佳状态。术前备皮，清除手术区域毛发，减少伤口感染机会更换病号服，接往手术室前测量脉搏、血压，嘱病人取下首饰，并排空膀胱等其他常规准备。术后护理术后护理 一般护理一般护理饮食：患者手术

14、当天禁食水，以防止因进食吞咽导致出血及进食后呕吐发生，病情平稳后，可少量饮水，第一口凉开水，第一天流质，逐步过渡为半流质饮食及软食。体位：病人血压平稳后，给予半卧位，鼓励床上活动。患者翻身时应轴线翻身，头、颈和躯干在一条线上。在变换体位时保护颈部：从床上坐起或弯曲颈部、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量。术后23天后，可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部，但左右旋转幅度不超过45角。术后护理术后护理 病情观察病情观察监测病人的生命体征。了解病人的发音和吞咽情况。及时更换潮湿敷料，并估计渗血量。妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状并记录。若有异常，及时通知医生。每日在无

15、菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。术后护理术后护理床旁备气管切开包、负压吸引装置、无菌手套床旁备气管切开包、负压吸引装置、无菌手套 对于甲状腺手术，尤其颈淋巴结清扫术的病人，床旁必须备气管切开包。甲状腺肿块较大、长期压迫气管病人，术后可能出现气管软化而出现窒息症状，故术后严密观察病人的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行床旁抢救。若出现颈部血肿并压迫气管，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。心理护理 根据病人术后病理结果，指导病人调整心态，配合后续治疗。护理问题及措施护理问题及措施P1P1（9 9月月1414号）潜在并发症：呼吸困难和窒息号）潜在并发症：呼吸困难和窒息原因：原因：切

16、口内出血切口内出血、喉头水肿喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤临床表现：术后临床表现：术后4848小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。I I：（：（1 1）按需输氧，床旁备气管切开包；）按需输氧，床旁备气管切开包；（2 2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因；说话过多等，消除出血诱因；（3 3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行雾化吸入，必要时行）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行雾化吸入，必要时行 气管切开术；气管切开术；（4 4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。O1O1：（：（9 9月月1818号）患者未发生呼吸困难和窒息。号）患者未发生呼吸困难和窒息。护理问题及措施护理问题及措施P2P2（9 9月月1414号）潜在并发症：出血号）潜在并发症：出血I I：（：（1 1）严密观察敷料渗出情