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1、死死 亡亡 病病 例例 讨讨 论论病人情况介绍病人情况介绍l董董XX，男性，男性，68岁岁l主因主因“右肝原发性肝细胞肝癌术右肝原发性肝细胞肝癌术后多次介入治疗后后多次介入治疗后4年，发现左年，发现左肝新发占位性病变肝新发占位性病变2月月”收入院收入院现病史现病史l20021125日因右肝占位于全麻下行右肝日因右肝占位于全麻下行右肝不规则切除术，术后病理为不规则切除术，术后病理为“右肝中分化肝细右肝中分化肝细胞肝癌胞肝癌”l20021227第二次住院行介入治疗一次第二次住院行介入治疗一次l20030902第三次住院行介入治疗一次第三次住院行介入治疗一次现病史现病史l20XX38复查复查MRI提

2、示：提示：“肝脏左叶新发肝脏左叶新发小肝癌（小肝癌（IV段）段）”l20XX315行介入化疗一次行介入化疗一次l20XX58收入介入科准备再次行介入治疗，收入介入科准备再次行介入治疗，复查复查MRI提示：提示：“肝脏左内叶异常信号结节较肝脏左内叶异常信号结节较前增大，考虑为小肝癌（新发）前增大，考虑为小肝癌（新发）”，患者放弃，患者放弃介入治疗要求行手术转入腹一病房介入治疗要求行手术转入腹一病房既往史既往史l1959年患肺结核，未正规治疗，年患肺结核，未正规治疗，1988年右肾年右肾因因“结核结核”丧失功能丧失功能l1969年发现高血压，口服降压年发现高血压，口服降压0号等药物效果号等药物效果

3、良好，控制血压在良好，控制血压在130140/8590mmHgl1978年发现乙肝小三阳年发现乙肝小三阳l否认哮喘、糖尿病、冠心病病史，否认过敏史否认哮喘、糖尿病、冠心病病史，否认过敏史其他其他l个人史、婚育史、家族史无特殊个人史、婚育史、家族史无特殊查体查体l发育正常，营养良好，神清语利，自主体位，查体合作。l无贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。l颈部对称、软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。l胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音l心前区无隆起,触诊无细颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区

4、未闻及病理性杂音。l腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾于肋下未及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明确包块，Murphys征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。l脊柱及四肢活动自如无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。辅助检查辅助检查l胸片：双肺可见多发高密度小结节影，考虑为胸片：双肺可见多发高密度小结节影，考虑为陈旧性病变，余胸片未见明确异常陈旧性病变，余胸片未见明确异常l心电图：窦性心律；正常心电图心电图：窦性心律；正常心电图l肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；肺容量正肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；肺容量正 常；一口气弥散减低常；一口气弥

5、散减低辅助检查辅助检查l血常规：血常规：WBC：6.93G/L，NEUT47.0%，HGB：142g/L，PLT：192G/Ll生化全项：钾钠氯等电解质均正常，肝功能生化全项：钾钠氯等电解质均正常，肝功能 Child A级级肿瘤标志物：肿瘤标志物：AFP 644.2 ng/ml CEA 1.15 ng/ml FER 423.3 ng/ml影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查入院诊断入院诊断l左肝新发占位左肝新发占位-原发性肝癌可能性大原发性肝癌可能性大l右肝原发性肝细胞肝癌术后介入治疗后右肝原发性肝细胞肝癌术后介入治疗后l慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎l肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化l高血压高血压I级

6、级l右肾结核肾自截右肾结核肾自截全科查房讨论全科查房讨论邵永孚主任查房：邵永孚主任查房：患者右肝癌术后患者右肝癌术后4年发现左肝占位，肿瘤位于不同肝年发现左肝占位，肿瘤位于不同肝叶，且此次叶，且此次AFP明显增高，而第一次右叶肿瘤明显增高，而第一次右叶肿瘤AFP无无增高，故考虑为新发肿瘤，患者肝功能增高，故考虑为新发肿瘤，患者肝功能Child A级，级，估计可耐受手术。估计可耐受手术。但此次为二次手术，且肿瘤贴临压迫肝左静脉，术中但此次为二次手术，且肿瘤贴临压迫肝左静脉，术中风险大。风险大。患者高血压患者高血压30年，右肾无功能，故术后要注意心脑血年，右肾无功能，故术后要注意心脑血管并发症，术

7、后应于管并发症，术后应于ICU病房监护病房监护 讨论决定行手术治疗讨论决定行手术治疗术中情况术中情况（20XX-5-14）l术中术中B超探查：肿瘤位于超探查：肿瘤位于IVa段，紧邻第二肝门，紧贴肝左段，紧邻第二肝门，紧贴肝左静脉，大小约静脉，大小约1.5x2x2.5cm。l解剖第一肝门，预置阻断带，超声刀距瘤缘解剖第一肝门，预置阻断带，超声刀距瘤缘2-2.5cm切肝，切肝，切断缝扎肝左静脉，保留肝中静脉。将左外叶、肝切断缝扎肝左静脉，保留肝中静脉。将左外叶、肝 IV段连同肿瘤完整切除。段连同肿瘤完整切除。l肝右叶与膈肌广泛紧密粘连，分离时膈肌破裂穿透至右肝右叶与膈肌广泛紧密粘连，分离时膈肌破裂

8、穿透至右 侧胸腔，未伤及肺，给予间断缝合修补侧胸腔，未伤及肺，给予间断缝合修补l术中术野渗血较明显，未发生大出血，出血量约术中术野渗血较明显，未发生大出血，出血量约1000ml，术中补充红细胞术中补充红细胞800ml，血浆，血浆200ml。l手术过程中血压及心率较平稳，手术顺利，术毕送往手术过程中血压及心率较平稳，手术顺利，术毕送往ICU监护监护术后情况术后情况l患者术后被送往患者术后被送往ICU病房监护（病房监护（4pm）l至夜间至夜间12点时，出现呼之不应，急查生化提示高血点时，出现呼之不应，急查生化提示高血 钾（钾（6.21mmol/l），高血糖（），高血糖（232mg/dl），尿酮体）

9、，尿酮体阳性（阳性（15mg/dl），血气分析提示），血气分析提示PH7.174l同时伴有血压逐步下降，至凌晨同时伴有血压逐步下降，至凌晨2点血压最低至点血压最低至60/49mmHgl给予胰岛素、多巴胺持续泵入给予胰岛素、多巴胺持续泵入l至术后第一天早上至术后第一天早上6点患者神志清醒，血糖点患者神志清醒，血糖265mg/dl，血压多巴胺维持下血压多巴胺维持下118/54mmHg术后情况术后情况l术后第一天病情无明显波动，逐步停止升压术后第一天病情无明显波动，逐步停止升压 药物，患者生命体征平稳，继续在药物，患者生命体征平稳，继续在ICU病房病房 监护。监护。l术后第二天（术后第二天（07.5

10、.16）上午）上午9点转回腹外点转回腹外1 病房，心率病房，心率100次次/分，呼吸分，呼吸18次次/分，血压分，血压120/77mmHg，血氧，血氧96，给予抗炎、抑酸、，给予抗炎、抑酸、保肝、补液、化痰等治疗，各引流管通畅，无保肝、补液、化痰等治疗，各引流管通畅，无异常引流物。异常引流物。术后情况术后情况l患者下午患者下午3点左右主诉胸闷憋气，无发热寒颤，点左右主诉胸闷憋气，无发热寒颤，无心前区压迫感。无心前区压迫感。l查体：心率查体：心率105次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度93%，血压，血压119/81mmHg，呼吸，呼吸22次次/分。神志清楚，应分。神志清楚，应答切题，心音有力，心

11、律齐，双肺呼吸音粗，答切题，心音有力，心律齐，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，无明显干湿性罗音。腹软，右下肺呼吸音减弱，无明显干湿性罗音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次次/分分l急查生化、血常规、床旁胸片，并请急查生化、血常规、床旁胸片，并请ICU会诊会诊术后情况术后情况l肖主任看病人后指出：患者血氧不稳定，波动于肖主任看病人后指出：患者血氧不稳定，波动于90%-93%，考虑为胸闷憋气的主要原因。因术中膈肌有破，考虑为胸闷憋气的主要原因。因术中膈肌有破裂，故因首先明确胸部情况，可行胸片、床旁超声等裂，故因首先明确胸部情况，可行胸片、床旁超声等检查明确肺部情况，排

12、除胸腔积液的可能。检查明确肺部情况，排除胸腔积液的可能。l行床旁胸片提示：行床旁胸片提示：1.双肺尖陈旧病变双肺尖陈旧病变2.右膈肌抬高，右膈肌抬高，右膈面模糊，膈面上见边界不清片状影，右肋膈角消右膈面模糊，膈面上见边界不清片状影，右肋膈角消失，考虑可能有右下肺膨胀不全，请追随失，考虑可能有右下肺膨胀不全，请追随 3.心影不大心影不大l床旁床旁B超：双侧胸腔少量积液。超：双侧胸腔少量积液。l再次请肖主任会诊相关检查后指出，患者目前胸腔内再次请肖主任会诊相关检查后指出，患者目前胸腔内无明显积液，心电监护提示心率无明显积液，心电监护提示心率100次次/分，律齐，心分，律齐，心电图无明显异常波形，目

13、前可对症处理，继续密切观电图无明显异常波形，目前可对症处理，继续密切观察病情变化，可请察病情变化，可请ICU随诊。随诊。术后情况术后情况l给予雾化吸入、协助咳痰后患者血氧可稳定在给予雾化吸入、协助咳痰后患者血氧可稳定在94，至下午，至下午5点患者可安静休息。点患者可安静休息。l至晚六点全天入量至晚六点全天入量2923ml，小便，小便1350ml，胃肠减，胃肠减压量压量50ml，粗腹引，粗腹引10ml，细腹引，细腹引20ml。查。查体体:心心率率85次次/分，血氧分，血氧94，血压，血压127/97mmHg，体温，体温36.6度。度。术后情况术后情况l晚间晚间7点半至点半至11点血氧饱和度波动于

14、点血氧饱和度波动于8892，心率保持在，心率保持在110次次/分，血压维持在分，血压维持在100/70mmHg，呼吸，呼吸21次次/分左右。分左右。l夜间夜间12点点30分患者出现烦躁、心率快，血氧分患者出现烦躁、心率快，血氧饱和度逐步下降。饱和度逐步下降。12点点50病人出现憋气，胸病人出现憋气，胸闷，大汗淋漓，血压下降，意识不清，血氧饱闷，大汗淋漓，血压下降，意识不清，血氧饱和度降至和度降至57%，病人呼之不应，给予呼三联、，病人呼之不应，给予呼三联、心三联、气管插管、胸外按压等抢救措施，至心三联、气管插管、胸外按压等抢救措施，至凌晨凌晨2点患者呼吸心跳停止点患者呼吸心跳停止。死亡原因死亡

15、原因l急性心肌梗塞急性心肌梗塞 诊断依据：诊断依据：高血压病史高血压病史 患者症状：胸闷胸痛，憋气，烦躁，血压下降患者症状：胸闷胸痛，憋气，烦躁，血压下降 心肌酶谱：心肌酶谱：肌钙蛋白肌钙蛋白 0.971ng/ml（0-0.1）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 60.76ng/ml（小于（小于2.8）肌红蛋白肌红蛋白 1721ng/ml（25-58）急性心肌梗死常见因素急性心肌梗死常见因素l高龄：年龄大于高龄：年龄大于40岁，术后心肌梗死的发病率岁，术后心肌梗死的发病率 约为约为1.8l曾患过心肌梗死：这些病人再次发生心肌梗死曾患过心肌梗死：这些病人再次发生心肌梗死几率增加几率增加58l麻醉过程及

16、术后恢复过程中，缺氧、心律失常、麻醉过程及术后恢复过程中，缺氧、心律失常、血容量降低所致的低血压可减少冠状动脉血流血容量降低所致的低血压可减少冠状动脉血流量，引起心梗。疼痛、情绪激动、血压剧升，量，引起心梗。疼痛、情绪激动、血压剧升，致左心室的负荷增加，儿茶酚胺分泌增多，心致左心室的负荷增加，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量增加，冠状动脉供血明显不足。肌需氧量增加，冠状动脉供血明显不足。急性心肌梗死临床表现急性心肌梗死临床表现l血压下降、烦躁不安、出汗、恐慌、或有濒死感等休血压下降、烦躁不安、出汗、恐慌、或有濒死感等休克表现是最早、最常见的表现。克表现是最早、最常见的表现。l凡是术后原因不明的低血压，应考虑心肌梗死的可能凡是术后原因不明的低血压，应考虑心肌梗死的可能l诊断主要依靠心电图及血清酶学的检查：诊断主要依靠心电图及血清酶学的检查：心电图特征：在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深心电图特征：在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深 的的Q波，波，ST段弓背向上抬高，段弓背向上抬高，T波倒波倒 置。置。血清酶学变化有血清酶学变化有CPKMB和和AST升高。升高。总结总结 对年龄较大，伴有心血管