恶性肿瘤的营养支持治疗final.ppt.ppt

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1、癌性恶病质危害肿瘤患者预后治疗耐受性降低治疗耐受性降低生活质量下降生活质量下降住院日延长住院日延长生存率下降生存率下降因此，肿瘤患者营养支持意义重大食欲减退食欲减退 肿瘤本身伴随肿瘤本身伴随食欲减退食欲减退 疼痛控制不佳、疼痛控制不佳、口腔炎、放化口腔炎、放化疗疗 胃容量减小胃容量减小 吞咽困难吞咽困难机械性梗机械性梗阻阻 消化道肿瘤消化道肿瘤抗肿瘤治抗肿瘤治疗疗肿瘤患者营养不良的原因摄入不足肿瘤患者营养不良的原因消耗增加肿瘤生长PIFLMF神经内分泌异常神经内分泌异常免疫系统炎症细胞因子炎症细胞因子代 谢 异 常肌肉消耗脂肪消耗体重下降恶病质恶病质的发生机制PIF：蛋白水解诱导因子LMF：脂

2、质动员因子恶病质患者生化代谢异常 血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，胰岛素抵抗血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，胰岛素抵抗糖代谢糖代谢 脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储备下降，脂解作用增强，血清甘脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储备下降，脂解作用增强，血清甘油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用较差油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用较差脂肪代谢脂肪代谢 骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负氮平衡氮平衡蛋白代谢蛋白代谢 包括肿瘤坏死因子（包括肿瘤坏死因子（TNFTNF），），IL-1IL-1，IL-6IL-6，IFNIFN，白血病抑制

3、，白血病抑制因子等因子等细胞因子代谢细胞因子代谢早期进行性体重下降，贫血，低蛋白血症等晚期出现疼痛、呼吸困难、器官功能衰竭恶病质的表现恶病质的表现Beating cancer with Nutrition肿瘤治疗肿瘤营养学Nutritional Oncology应用营养学的方法和理论肿瘤预防肿瘤营养学肿瘤治肿瘤治疗方法疗方法放疗放疗分子靶分子靶向向营养支营养支持持生物免生物免疫疫化疗化疗手术手术肿瘤营养学Nutritional Oncology恶性肿瘤的治疗方法恶性肿瘤的治疗方法营养支持治疗的流程营养支持治疗的流程American Society for Parenteral and Ente

4、ral Nutrition(ASPEN）营养筛查营养筛查确定营养不良风险患者确定营养不良风险患者营养状况评定营养状况评定营养干预营养干预营养疗效评价营养疗效评价营养风险筛查 营养风险筛查营养风险筛查(nutritional risk screening)是医护人员进行营是医护人员进行营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一种简便方法养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一种简便方法定义：定义：迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定目的：目的：“营养风险营养风险”,不是指发生营养不良的风险不是指发生营养不良的风险,而是指对而是指对患

5、者结局患者结局(感染有关的并发症感染有关的并发症,住院日等住院日等)有发生负面影有发生负面影响的可能响的可能注意：注意：营养风险筛查工具评分量表评分量表评分内容评分内容备注备注MST体重体重下降百分数食欲适用于肿瘤患者MUST体重指数体重下降百分数急性病的影响对肿瘤患者敏感度和灵敏度低MST:malnutrition screening tool营养不良筛查工具MUST:malnutrition universal screening tool营养不良通用筛查工具营养评定 营养评估营养评估(nutritional assessment)是由营养专业人员对是由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功

6、能等进行全面的评估患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估,需要综合需要综合患者病史患者病史,详细的饮食谱详细的饮食谱,查体及实验室检查结果等查体及实验室检查结果等定义：定义：建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和膳食的综合治疗建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和膳食的综合治疗方案方案目的：目的：营养评定工具评分量评分量表表评分内容评分内容备注备注PGSGA患者部分患者部分4项项:体重改变史、症状、每日饮体重改变史、症状、每日饮食和日常活动程度食和日常活动程度医生部分医生部分:诊断、主要体格检查、代谢评诊断、主要体格检查、代谢评估和营养相关的并发症估和营养相关的并发症适用于肿瘤患适用于肿瘤患者者

7、SGA病史和体格检查病史和体格检查NRI NRI=1519(血清白蛋白血清白蛋白,g/dl)+417(现体重现体重/既往体重既往体重)MNA筛选筛选18项：进食、体重下降、发病率、项：进食、体重下降、发病率、压力、体重指数压力、体重指数评估评估12项：病史、饮食偏好、身体指标项：病史、饮食偏好、身体指标适用于高龄患适用于高龄患者者 PGSGA:patient-generated subjective global assessment;SGA:subjective global assessment;NRI:nutrition risk index;MNA:mini nutritional a

8、ssessmentPGSGA评分（Ottery，1996）患者患者问卷问卷医生医生问卷问卷PGSGA评分评分PGSGA评分（Ottery，1996）患者问卷体重改变史、症状每日饮食和日常活动程度医生问卷诊断、主要查体代谢评估、营养相关的并发症营养支持治疗的目的预防和治疗营养不良或恶病质提高抗肿瘤治疗的顺应性控制抗肿瘤治疗的副反应改善生活质量营养支持治疗时机选择早期早期使用使用前瞻性前瞻性预防性预防性时机时机营养支持治疗的方式营养营养支持支持肠内营养肠内营养支持支持肠外营肠外营养支持养支持首选肠内营养（EN）胃肠道有功能且可以安全使用时胃肠道有功能且可以安全使用时适应症：适应症：肠内营养支持符合

9、机体正常生理、可保护胃肠道屏障肠内营养支持符合机体正常生理、可保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便功能、价廉、使用方便 由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，肠内营养更安全并发症的高危人群，肠内营养更安全优点：优点：肠外营养（PN）适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者适应症：改善能量平衡,增加体脂,提高运动耐受性和延长生存等 但是对于存在炎症反应的患者,达到全身性蛋白质促合成状态是比较困难的 短期研究证实,静脉营养对于维持肿瘤患者的代谢平衡作用有限,而目前尚缺乏长期研究数据特点：营养支持方案中特殊分子的添加 达到抑制炎

10、症反应的效果达到抑制炎症反应的效果,为后续的营养为后续的营养治疗提供良好的代谢环境治疗提供良好的代谢环境抗炎药物抗炎药物 体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和适当的营养支持后适当的营养支持后,生存期会延长生存期会延长胰岛素胰岛素 传统方案中使用的脂肪都是大豆等植物来源传统方案中使用的脂肪都是大豆等植物来源,其中其中-3-3不不饱和脂肪酸含量很低饱和脂肪酸含量很低 由于人体缺少在脂肪酸由于人体缺少在脂肪酸-7-7碳以下位点的脱氢酶系，因碳以下位点的脱氢酶系，因此不能自主合成此不能自主合成-3-3族的族的-亚麻酸和亚麻酸和-6-6族的亚油酸族的亚油酸(或或称称“必需

11、脂肪酸必需脂肪酸”)，从而导致的患者存在，从而导致的患者存在-3-3不饱和脂不饱和脂肪酸缺乏肪酸缺乏 目前意见不一目前意见不一是否需要添加是否需要添加-3-3不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸营养支持方案中特殊分子的添加成功的营养支持-改善预后1个月后个月后4个月后个月后前瞻性随机对照研究Palliative Nutritional Intervention in Addition to Cyclooxygenase and Erythropoietin Treatment for Patients with Malignant Diseasse:effects on survival,metaboli

12、sm,and Function环加氧酶联合促红细胞生成素治疗恶性疾病患者增加姑息营养支持治疗环加氧酶联合促红细胞生成素治疗恶性疾病患者增加姑息营养支持治疗对生存、代谢和功能的影响对生存、代谢和功能的影响Cancer.2004 May 1;100(9):1967-77.研究设计PNCancer.2004 May 1;100(9):1967-77.结果：研究组营养评估指标表明能量平衡状况有显著改善Cancer.2004 May 1;100(9):1967-77.结果：研究组恶病质病人生存时间显著延长(p0.001)Cancer.2004 May 1;100(9):1967-77.结果：研究组能量平

13、衡状况显著改善(p0.001)Cancer.2004 May 1;100(9):1967-77.结 论营养营养支持支持改善整体代谢平衡延长生存时间Cancer.2004 May 1;100(9):1967-77.营养支持与放、化疗的关系需要考需要考虑两个虑两个方面方面能否增强放、能否增强放、化疗的近期化疗的近期疗效或延长疗效或延长生存生存能否减轻放、能否减轻放、化疗的不良化疗的不良反应反应营养支持对营养状况良好的患者的疗效结 论营养支持不应作为癌症化疗患者的常规辅助治疗措施尚无明确研究证实PN能预防放化疗不良反应或改善有效率和生存如果放化疗引起胃肠道毒性，可以应用PN如果接受化疗的患者营养状态

14、良好，常规应用营养支持配合治疗实际上并不获益营养支持对营养状态低下的患者疗效营养支持对营养状态低下的患者疗效临床试验结论营养较差的、营养较差的、预计预计较长时较长时间内间内不能充不能充分消化和吸分消化和吸收营养物质、收营养物质、接受积极抗接受积极抗肿瘤治疗的肿瘤治疗的患者，应当患者，应当给以营养支给以营养支持持未能证实营养未能证实营养支持有助于改支持有助于改善远期生存善远期生存已证明能够改已证明能够改善体重和氮平善体重和氮平衡衡注：“较长时间较长时间”多数研究中采用多数研究中采用7-14天天营养支持是否会促进肿瘤生长？营养支持会促进肿瘤生长没有证据表明 改善营养状态 提高免疫功能 延长生存时间

15、相反，营养支持A.S.P.E.N.临床实践指南:成人抗肿瘤治疗中或造血细胞移植过程中的营养支持治疗 没有临床证据显示营养支持促进了肿瘤生长手术、化疗、放疗病人无需常规使用营养支持营养不良肿瘤病人必须使用营养支持肿瘤病人是营养不良的高危人群免疫营养物：-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺等有益Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.33(5)2009 472-500小 结有大量证据显示，营养不良导致肿瘤病人预后不良并非所有肿瘤患者均适合营养支持治疗，而应经过营养评估确定适合治疗患者早期发现营养不良，合理治疗，可改善预后没有证据显示，营养支持促进肿瘤生长肿瘤营养学处于起步阶段，仍任重道远