心衰的诊治进展.ppt.ppt

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1、心力衰竭的诊治进展心力衰竭的诊治进展心力衰竭的定义心力衰竭的定义n心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征合征n心衰心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动运动耐量下降耐量下降),或是液体潴留或是液体潴留(肺淤血或外周水肿肺淤血或外周水肿)。n并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。力衰竭。心力衰竭的流行病学n美国目前

2、大约有美国目前大约有570 万患者，每年新诊断的万患者，每年新诊断的心衰超过心衰超过55 万万，年死亡数为，年死亡数为30万万n住院心衰患者中有约住院心衰患者中有约80%年龄大于年龄大于65 岁岁 n院内死亡率：院内死亡率：5%8%，1年死亡率：年死亡率：25%30%1928年美国纽约心脏病学会（年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级分级 n级：体力活动不受限制。一般的体力级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。n级：轻度体力限制。休息时毫无不适，级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸但一般活动后可产生疲乏

3、、心悸、呼吸困难或心绞痛。困难或心绞痛。1928年美国纽约心脏病学会（年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级分级n级：明显体力受限。休息时无症状，级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。较轻的体力活动即可产生症状。n级：休息时已有心力衰竭的症状。任级：休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。何活动更可加重症状。心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n2001年年12月月,在美国心脏病学会在美国心脏病学会/美国心美国心脏协会脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力制定的成人慢性心力衰竭衰竭(CHF)的治疗指南中的治疗指南中,首次提出了一首次提出了一种新的心力衰竭分期

4、法种新的心力衰竭分期法 n按疾病的发生发展过程按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为将心力衰竭分为A、B、C和和D共共4个阶段个阶段 心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n新分期方法是对传统的心力衰竭新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充分级的补充,而不是替代而不是替代 n此分期法患者只能向更高一级发展或缓此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢慢/停止发展停止发展 心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法nA期期:发生心力衰竭的高危患者。即仅存发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状无心衰症状 nB期期:存在心脏结

5、构的异常但无心衰症状存在心脏结构的异常但无心衰症状nC期期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症有结构性心脏病并有或曾有心衰症状状nD D期期:难治性终末期心力衰竭患者难治性终末期心力衰竭患者Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction RemodelingVentricularDilationCongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHeart DiseaseDeathAdapted fr

6、om Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.A AB BC CD DMyocardial InsultMyocardial DysfunctionRenin-Angiotensin-Aldosterone System Activation Sympathetic System ActivationReduced System Perfusion Altered Gene Expression Apoptosis RemodelingComplex cascadePathogenesis of Heart Failure 诊断心衰的常

7、规检查充血性心力衰竭充血性心力衰竭X线检查线检查超声心动图超声心动图n超声心动图是心衰最有用的诊断工具超声心动图是心衰最有用的诊断工具n 能定量回答以下三个关键问题能定量回答以下三个关键问题:(1)左左室射血分数室射血分数(LVEF)是否降低是否降低?n(2)左室结构是否异常左室结构是否异常?(3)是否存在能是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异够解释患者临床表现的其他心脏结构异常常?n组织多普勒测定可以更准确地反映舒张组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全功能不全心电图心电图n心电图可用于诊断心脏不同步心电图可用于诊断心脏不同步n房室不同步表现为房室不同步表现为PR间期延长间期延长

8、,使左室使左室充盈减少充盈减少n左右心室间不同步表现为左束支传导阻左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞滞,使右室收缩早于左室使右室收缩早于左室n室内传导阻滞表现为室内传导阻滞表现为QRS时限延长时限延长(120 ms)NT-proBNP 和 BNP对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径临床检查，心电图，胸部临床检查，心电图，胸部X X线，线，超声心动图超声心动图利钠肽利钠肽慢性心衰慢性心衰 不可能不可能慢性心衰慢性心衰 可能可能 不确定不确定2008 ESC 心衰指南心衰指南 Eur Heart J 2008;29:2388-2442脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位

9、利钠肽在心力衰竭诊断中的应用 n作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮助nB型利钠肽（BNP）水平与心功能分级(NYHA分级)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期压力(LVEDP)、体循环血管阻力(SVR)、6 分钟步行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与CHF严重程度成正比 n能较好地反映左心室功能状态 氨基末端利钠肽前体氨基末端利钠肽前体NT-proBNPnNT-proBNP水平与心衰的严重程度相关NT-proBNP水平越高病变越严重，预后也越差nNT-proBNP有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰nNT-proBNP比BNP的半衰期更长、血液浓

10、度更高，检测的敏感性更高。和肽素和肽素(copepdin)n是精氨酸加压素（）原的末端的一部分，含有个氨基酸的糖肽n可反映心衰的严重程度，对心衰患者的再住院和死亡等预后的判断有很好的预测价值n研究发现是心功能分级级患者病死率的最强预测因子心脏型脂肪酸结合蛋白心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)n是大量存在于心肌细胞浆内的可溶性小分子细胞质蛋白，具有高度心肌特异性主要存在于心室n是心肌细胞损伤的早期敏感指标n是急性冠脉综合征患者死亡、再梗死和发生心力衰竭的独立危险因素n对心力衰竭的诊断及预后判断有较高应用价值心衰患者的评估心衰患者的评估n心衰的危险因素心衰的危险因素n患者的心脏结构改变和功能异常

11、患者的心脏结构改变和功能异常n心衰的病因心衰的病因n评价患者的心功能状态评价患者的心功能状态n评估患者的容量状态评估患者的容量状态n预后评估预后评估心衰治疗的新理念心衰治疗的新理念n从重视治疗转变到重视预防从重视治疗转变到重视预防n治疗药物从改善血流动力学模式转变到治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑和改善预后的策略重塑和改善预后的策略心力衰竭心力衰竭(HF)的药物治疗的药物治疗可改善心力衰竭预后的药物可改善心力衰竭预后的药物1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2.血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受

12、体阻滞剂(ARB)3.受体阻滞剂受体阻滞剂4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后能够改善心力衰竭患者的预后,即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。因心力衰竭的再住院率。可改善心力衰竭症状及能长期应可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物用的药物n利尿剂利尿剂n洋地黄类洋地黄类三类药物可加重三类药物可加重HF症状，在大多症状，在大多数患者中应尽量避免使用数患者中应尽量避免使用 n 抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作用。在现用的药物中，胺碘

13、酮和多非利失常作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生存率没有明显不利影响。特对生存率没有明显不利影响。n 钙通道阻滞剂可导致钙通道阻滞剂可导致HF恶化，且可增加心血恶化，且可增加心血管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具血管选择性的药对生存率无不利影响有具血管选择性的药对生存率无不利影响n 非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，且减少利尿剂和收缩，且减少利尿剂和ACEI的效能，加重其的效能，加重其毒性。毒性。心力衰竭药物治疗的步骤心力衰竭药物治疗的步骤n第第1 步使用利尿剂步使用利尿剂n第第2 步使用

14、步使用ACEI 或或受体阻滞剂受体阻滞剂n第第3 步使用步使用ACEI 和和受体阻滞剂受体阻滞剂n第第4 步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂或或ARB推荐常规用药推荐常规用药 n大多数心力衰竭患者应该常规大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物种药物联合用药：利尿剂、联合用药：利尿剂、ACEI或或ARB和和阻阻滞剂。众多的大规模临床试验支持这些滞剂。众多的大规模临床试验支持这些药物核心地位的证据是充分的。药物核心地位的证据是充分的。n有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续使用

15、以预防水钠潴留再发。使用以预防水钠潴留再发。推荐常规用药推荐常规用药n即使患者对利尿治疗的反应佳，即使患者对利尿治疗的反应佳，ACEI和和阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐受应该持续使用，因为它们可以改善耐受应该持续使用，因为它们可以改善心衰患者的长期预后。心衰患者的长期预后。n地高辛作为第四种药物可以在任何时候地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用，以改善症状，减少再入院，开始使用，以改善症状，减少再入院，控制心率和提高运动耐量。控制心率和提高运动耐量。利尿剂利尿剂 Diuretics适应证适应证n所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据所有心力衰竭患者，有

16、液体潴留的证据或原先有过液体潴留或原先有过液体潴留n利尿剂一般应与利尿剂一般应与ACEI和和受体阻滞剂联受体阻滞剂联用用利尿剂利尿剂 Diuretics特特 点点:n可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）n唯一能控制心衰患者的液体潴留唯一能控制心衰患者的液体潴留 n合理应用是关键合理应用是关键利尿剂利尿剂 Diuretics制剂的选择制剂的选择 n仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压n有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米时宜选用襻利尿剂，如呋噻米 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIn已作为心衰治疗的基石和首选药物已作为心衰治疗的基石和首选药物 机机 制制：n抑制抑制RASn作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平提高缓激肽水平 n抑制交感神经兴奋性；抑制交感神经兴奋性；n改善心肌重构改善心肌重构血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI适