小儿白血病医学幻灯片.ppt

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1、v 白血病白血病 是造血系统的恶性增生性疾是造血系统的恶性增生性疾病。特点为造血组织中某一血细病。特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血流并浸胞系统过度增生、进入血流并浸润到各组织和器官，从而引起一润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现。系列临床表现。年发病率年发病率3/103/10万万-4/10-4/10万万小儿白血病占小儿肿瘤的小儿白血病占小儿肿瘤的1/31/3全国年发病数全国年发病数16,000-20,00016,000-20,000例例（如上海地区年发病数（如上海地区年发病数150150例左右）例左右）全年可以发病全年可以发病春、秋有一个发病高峰春、秋有一个发病高峰小儿白血病

2、小儿白血病36.75%小儿恶性肿瘤小儿恶性肿瘤63.25%治疗数治疗数1000例例发病数发病数16000例例ALL 65%ALL 65%左右左右ANLL 30%ANLL 30%左右左右CML 5%CML 5%左右左右v病毒因素病毒因素v物理和化学因素物理和化学因素v遗传素质遗传素质v 已证实已证实RNA逆转录病毒逆转录病毒 （retrovirus,又称人类又称人类T细胞白细胞白血病病毒）可引起血病病毒）可引起T-ALL。v电离辐射电离辐射v苯及其衍生物、氯霉素、保苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、已双吗林和细胞毒药泰松、已双吗林和细胞毒药物可诱发。物可诱发。AL不属于遗传性疾病，但在家族中可有多发

3、不属于遗传性疾病，但在家族中可有多发性恶性肿瘤的情况；性恶性肿瘤的情况；少数患儿可能患有其他遗传性疾病，如少数患儿可能患有其他遗传性疾病，如21-三三体综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再体综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴多发畸形（生障碍性贫血伴多发畸形（Fanconi贫血）、贫血）、先天性远端毛细血管扩张性红斑症（先天性远端毛细血管扩张性红斑症（Bloom综综合征）以及严重联合免疫缺陷病等，这些患儿合征）以及严重联合免疫缺陷病等，这些患儿AL的发病率比一般小儿明显增高。的发病率比一般小儿明显增高。同卵双生儿一个患同卵双生儿一个患AL，另一个患，另一个患AL的几率为的几率

4、为20%，比双卵双生高，比双卵双生高12倍倍原癌基因的转化原癌基因的转化抑癌基因畸变抑癌基因畸变细胞调亡受抑细胞调亡受抑 l 人类和许多哺乳类动物的染色人类和许多哺乳类动物的染色体基因组中存在原癌基因（又称体基因组中存在原癌基因（又称细胞癌基因），在正常情况时，细胞癌基因），在正常情况时，其主要功能是参与调控细胞的增其主要功能是参与调控细胞的增殖，分化和衰老死亡。当机体受殖，分化和衰老死亡。当机体受到致癌因素的作用，原癌基因可到致癌因素的作用，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生致白血病的发生。

5、q正常人体内存在抑癌基因，如正常人体内存在抑癌基因，如RB、P53、P16、WT1等等q当这些抑癌基因发生突变、缺失当这些抑癌基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。成癌细胞异常增殖而发病。q细胞调亡是在基因调控下的一种细胞主动性自细胞调亡是在基因调控下的一种细胞主动性自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。当细胞调亡通路受到抑制或阻断的正常途径。当细胞调亡通路受到抑制或阻断时，细胞没有正常调亡而继续增殖导致恶变。时，细胞没有正常调亡而继续增殖导致恶变。q研究发现，研究发现，AL时抑

6、制调亡的基因（如时抑制调亡的基因（如Bcl-2、Bcl-XL等）常高表达，而促进调亡的基因（如等）常高表达，而促进调亡的基因（如P53、Fas、Bax等）表达降低或出现突变；等）表达降低或出现突变；q此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞调亡（如制细胞调亡（如M3中的中的PML/RAR融合基融合基因）。由此可见，细胞调亡受抑在因）。由此可见，细胞调亡受抑在AL发病中发病中起重要作用。起重要作用。分类：两大类分类：两大类v1 1、急性淋巴细胞白血病（急淋、急性淋巴细胞白血病（急淋,acute lymphoblasticacute lymphobla

7、stic leukemia,ALL leukemia,ALL）v2 2、急性非淋巴细胞白血病（急非淋、急性非淋巴细胞白血病（急非淋,acute nonlymphoblasticacute nonlymphoblastic leukemia leukemia ANLLANLL）v形态学（形态学（morphology,M）v免疫学（免疫学（immunology,I）v细胞遗传学（细胞遗传学（cytogenetics,C）分子生物（分子生物（molecular biology,M）(一一)细胞形态学分型细胞形态学分型(F 、A 、B 分型分型)v L1型型v L2型型v L3型型 lALL-L3型型

8、l1.原始淋巴细胞以大型为主，原始淋巴细胞以大型为主，核较规则，核染质点状均匀，核核较规则，核染质点状均匀，核仁明显，胞浆量多，染蓝色，有仁明显，胞浆量多，染蓝色，有明显空泡；明显空泡；2.幼红细胞。幼红细胞。lALL-1型l以小型原始淋巴细胞为主，以小型原始淋巴细胞为主，核多规则，核染质粗，结构核多规则，核染质粗，结构较一致，核仁隐匿，胞浆嗜较一致，核仁隐匿，胞浆嗜碱性，核浆比例极大碱性，核浆比例极大.细胞学特征细胞学特征 第一型（第一型（L1）第二型（第二型（L2）第三型（第三型（L3）细胞大小细胞大小 小细胞为主小细胞为主 大细胞为主大小不一大细胞为主大小不一 大细胞为主大小大细胞为主大

9、小 一致一致 核染色质核染色质 较粗每例结构较一致较粗每例结构较一致 较疏松，结构不一致较疏松，结构不一致 呈细点状，均匀呈细点状，均匀 核形核形 规则，偶有凹陷折叠规则，偶有凹陷折叠 不规则常见凹陷折叠不规则常见凹陷折叠 较规则较规则 核仁核仁 少而不清楚少或不见少而不清楚少或不见 清楚一个或多个明显清楚一个或多个明显 一个或多个呈小泡状一个或多个呈小泡状胞浆量胞浆量 少少 不定常较多不定常较多 较多较多胞浆嗜碱性胞浆嗜碱性 轻或中度轻或中度 不定有些细胞深染不定有些细胞深染 深蓝深蓝胞浆空泡胞浆空泡 不定不定 不定不定 常明显常明显 呈蜂窝状呈蜂窝状v T-ALL 见表见表2v B-ALL

10、 见表见表3 early Pre B-ALL、C-ALL、Pre-ALL、B-ALLv My+-ALL 具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主但伴有个别、次要的髓系特异抗原为主但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，特异抗原标志，CD13CD33CD14等阳性。等阳性。型别型别 HLA-DR CD7 CD5 CD2 CD3 CD4 CD8 CD1 CyCD3幼稚幼稚 -+-+普通普通 -+-+成熟成熟 -+/-+/-+型别型别 HLA-DR CD19 CD10 CyCD22 SmIg CyIg早前早前B型型 +-+-普通型普通型 +-前前B型型 +-+B细胞型

11、细胞型 +-染色体数量的异常染色体数量的异常 a 5 0的超二倍体的超二倍体 b 4750的超二倍体的超二倍体 c 假二倍体假二倍体 d 亚二倍体亚二倍体 45的低二倍体的低二倍体 e 二倍体二倍体 染色体结构异常染色体结构异常 a、t(8;14)(q24;q32)或或t(2;8)(p12;q14)或或t(8;22)(q24;q11)b、t(4;11)(q21;q23)c、t(9;22)(q34;q11)v ALL发生及演化中的特异基因主要有：发生及演化中的特异基因主要有：q 1）免疫球蛋白重链（）免疫球蛋白重链（IgH）重排；）重排；q 2）T淋巴细胞受体（淋巴细胞受体（TCR）基因片段重排

12、，）基因片段重排，尤以尤以、基因重排特异性高；基因重排特异性高；q 3）融合基因，如）融合基因，如EFV6-CBFA2、BCR-ABL、MLL-AF4、TEL-AML、E2A-PBX1等。等。q 高危性急性淋巴细胞白血病高危性急性淋巴细胞白血病q（high risk、HR-ALL ）7条高危因素条高危因素中的一项或多项中的一项或多项q 标危性急性淋巴细胞白血病标危性急性淋巴细胞白血病q（standard risk、SR-ALL）无高危因素）无高危因素 1)50109/L。6）泼尼松诱导试验）泼尼松诱导试验60mg/m2/d 7天，第八天，外周血白天，第八天，外周血白血病细胞血病细胞 1 109

13、/L(1000L)，定为泼尼松不良效应者。，定为泼尼松不良效应者。7）标危）标危ALL诱导化疗诱导化疗6周不能获完全缓解周不能获完全缓解(CR)者。者。粒细胞白血病未分化型（粒细胞白血病未分化型（M1）粒细胞白血病部分分化型（粒细胞白血病部分分化型（M2）颗粒增多的早幼粒细胞白血病（颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）粒粒-单核细胞白血病（单核细胞白血病（M4）单核细胞白血病（单核细胞白血病（M5）红白血病（红白血病（M6）巨核细胞白血病（巨核细胞白血病（M7）ANLL FAB分型分型2 粒细胞白血病未分化型（粒细胞白血病未分化型（M1）骨髓中原粒细胞骨髓中原粒细胞90%90%，早幼粒细胞很少，

14、早幼粒细胞很少，中幼粒以下各阶段细胞极少见。中幼粒以下各阶段细胞极少见。粒细胞白血病部分分化型（粒细胞白血病部分分化型（M2）骨髓中原粒和早幼粒细胞共占骨髓中原粒和早幼粒细胞共占50%以上，以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见可见Auer小体；小体；M2b型即以往命名的亚急性粒型即以往命名的亚急性粒细胞白血病，骨髓中有较多的核、浆发育不平细胞白血病，骨髓中有较多的核、浆发育不平衡的中幼粒细胞。衡的中幼粒细胞。lAML-M1型型l1.大型原粒细胞大型原粒细胞l2.小型原粒细胞小型原粒细胞l Auer小体小体颗粒增多的早幼粒细胞白血病（颗粒

15、增多的早幼粒细胞白血病（M3）l 骨髓中骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细颗粒增多的异常早幼粒细胞占胞占30%以上，胞浆多少不一，胞以上，胞浆多少不一，胞浆中的颗粒形态分为粗大密集和细浆中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型即粗颗粒型(M3a)和细颗粒型和细颗粒型(M3b)粒粒-单核细胞白血病（单核细胞白血病（M4）l骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞生，原始及幼稚粒细胞20%；原始、幼；原始、幼稚单核和单核细胞稚单核和单核细胞 20%；或原始幼稚、；或原始幼稚、和成熟单核细胞和成熟单核

16、细胞30%，原粒和早幼粒，原粒和早幼粒10%。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多。粒细胞增多。单核细胞白血病（单核细胞白血病（M5）l骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可分为两型：分为两型：未分化型，原始单核细胞未分化型，原始单核细胞为主，为主，80%；部分分化型，骨髓中部分分化型，骨髓中原始及幼稚单核细胞原始及幼稚单核细胞30%，原始单核细，原始单核细胞胞50%，以原始及早幼，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞细胞 30%。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见细胞中可见Auer小体。小体。巨核细胞白血病（巨核细胞白血病（M7）l骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30%；外周血有原始巨；外周血有原始巨核细胞。核细胞。q ANLL M1M5型可有型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO（抗髓过氧化物酶）等髓系（抗髓过氧化物酶）等髓系标志中的标志中的1项或多项阳性，也可有项或多项阳性，也可有CD34阳阳性。性。q其中其