围手术期心律失常的评估和处理.ppt

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1、 围手术期的定义围手术期的定义围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至天至术后术后712天。天。流行病学流行病学手术类型：手术类型：心胸手术后心律失常的发病率心胸手术后心律失常的发病率 10-40%非心胸外科手术心律失常的发病率：非

2、心胸外科手术心律失常的发病率：4-20%l心律失常类型：心律失常类型：房性心律失常：阵发性房颤最常见房性心律失常：阵发性房颤最常见 室性心律失常：主要发生在心脏大血管手术后室性心律失常：主要发生在心脏大血管手术后 非持续性室速发病率：非持续性室速发病率：50%持续性室速和室颤发病率：持续性室速和室颤发病率：100bpm)严重的心律失常严重的心律失常 的室上性心律失常（包括房颤）的室上性心律失常（包括房颤）有症状的缓慢性心律失常有症状的缓慢性心律失常 新发的室性心动过速新发的室性心动过速 严重的心脏瓣膜病严重的心脏瓣膜病 严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差（平均跨瓣压差40mmH

3、g 主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积1cm2,或有症状）或有症状）有症状的二尖瓣狭窄（有症状的二尖瓣狭窄（进展的活动时呼吸困难进展的活动时呼吸困难 活动时出现晕厥前状态或心力衰竭）活动时出现晕厥前状态或心力衰竭）非心脏手术前需要评估和处理的进展的严重心脏情况非心脏手术前需要评估和处理的进展的严重心脏情况Circulation.2007;116:e418-e500 风险评估和处理流程风险评估和处理流程第一步：是否急诊外科手术？第一步：是否急诊外科手术？YesI C手术室手术室围手术期监护围手术期监护手术后危险分层和危险因素的管理手术后危险分层和危险因素的管理 第二步：进展的严重的心脏基础疾病第二步：

4、进展的严重的心脏基础疾病Yes按照按照ACC/AHA指南评估和处理指南评估和处理No手术室手术室 第三步：低风险手术第三步：低风险手术 YesIB进行择期手术进行择期手术 第四步：代谢当量第四步：代谢当量4METs4METs 适度运动且无症状适度运动且无症状YesIIa B进行择期手术进行择期手术第五步：第五步：No或不知道或不知道IB根据临床危险因素进根据临床危险因素进行风险评估行风险评估NoNoCirculation.2007;116:e418-e500 评估风险时要充分考虑以下三方面评估风险时要充分考虑以下三方面手术对原发病心律失常的即刻影响。手术对原发病心律失常的即刻影响。手术对原发病

5、心律失常的远期影响。手术对原发病心律失常的远期影响。原发心脏病对手术的影响。原发心脏病对手术的影响。缓慢型心律失常缓慢型心律失常先起搏器还是先手术？先起搏器还是先手术？缓慢型缓慢型心律失常心律失常急性急性病因病因慢性慢性急诊外急诊外科手术科手术植入临时起搏器植入临时起搏器 择期外科手术择期外科手术处理急性病因处理急性病因植入临时起搏器植入临时起搏器急诊外急诊外科手术科手术择期外科手术择期外科手术植入永久起搏器植入永久起搏器 处理可逆转的病因处理可逆转的病因British Journal of Anaesthesia 93(1):8694(2004)低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症酸中毒酸中

6、毒低血压低血压电解质紊乱电解质紊乱机械刺激机械刺激 肺动脉导管肺动脉导管 胸腔引流管胸腔引流管低体温低体温交感神经兴奋交感神经兴奋致心律失常药物致心律失常药物休克休克心肌缺血心肌缺血室上速和非持续性室速的可逆性原因。以下是一些在手术室里常见的室上速和非持续性室速的可逆性原因。以下是一些在手术室里常见的易于导致心律失常的原因。这些原因多是可逆的，需要在抗心律失常易于导致心律失常的原因。这些原因多是可逆的，需要在抗心律失常药物治疗之前予以处理药物治疗之前予以处理 术前处理术前处理对于严重血流动力学不稳定或有症状的心律失常对于严重血流动力学不稳定或有症状的心律失常，建议行心内电生理检查和射频消融术，

7、如室上，建议行心内电生理检查和射频消融术，如室上速。速。房颤、房扑的病人，建议予房颤、房扑的病人，建议予受体阻滞剂、非二受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、洋地黄类控制心室氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、洋地黄类控制心室率。率。术前处理术前处理室性心律失常如频发室早，非持续性室速，如影室性心律失常如频发室早，非持续性室速，如影响到血流动力学，需要处理。否则，无需处理。响到血流动力学，需要处理。否则，无需处理。持续性或有症状的室速，建议术前予静脉用利多持续性或有症状的室速，建议术前予静脉用利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮转复。卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮转复。有起搏器适应症的缓慢性心律失常患者植入起

8、搏有起搏器适应症的缓慢性心律失常患者植入起搏器。器。术后处理术后处理阵发性室上速阵发性室上速 刺激迷走神经、腺苷刺激迷走神经、腺苷 受体阻滞剂，非二氢吡啶类受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，Ia和和IC类抗心律失常药物可预防室上速的再次发作。类抗心律失常药物可预防室上速的再次发作。Circulation.2007;116:e418-e500 阵发性房颤、房扑阵发性房颤、房扑 无症状或轻微症状、血流动力学稳定者：无症状或轻微症状、血流动力学稳定者：控制心室率：控制心室率：受体阻滞剂、地尔硫唑、洋地黄受体阻滞剂、地尔硫唑、洋地黄类类 血流动力学不稳定者：电复律血流动力学不稳定者：电复律 围手术期房性

9、心动过速的处理围手术期房性心动过速的处理室上速或者房颤小于24小时血流动力学不稳定心绞痛预激综合征立即电复律静脉注射地尔硫唑或倍他乐克后心室率100bpm自行转律房颤持续24-48小时考虑静脉使用肝素或低分子肝素结构性心脏病依据可达龙无结构性心脏病依据静脉注射伊布利特，口服单剂量氟卡尼，心律平，可达龙房颤持续大于48小时肝素抗凝，启动华法林治疗华法林治疗3-12周后可考虑电转律不适合肝素抗凝可考虑食道心超评估后电转律 室性心律失常室性心律失常 寻找潜在的心脏基础病寻找潜在的心脏基础病 单源、多源室早单源、多源室早 观察，不需处理观察，不需处理 有症状的或血流动力学不稳定的频发室早，有症状的或血

10、流动力学不稳定的频发室早，室速，需要抗心律失常处理包括室速，需要抗心律失常处理包括受体阻滞剂、受体阻滞剂、利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、电复律。利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、电复律。缓慢性心律失常缓慢性心律失常 纠正潜在病因：药物、电解质紊乱、低氧、纠正潜在病因：药物、电解质紊乱、低氧、缺血。缺血。阿托品，静脉注射氨茶碱阿托品，静脉注射氨茶碱 必要时临时起搏器或永久起搏器治疗必要时临时起搏器或永久起搏器治疗 预防预防包括非药物和药物的方法包括非药物和药物的方法药物方面包括药物方面包括受体阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮受体阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮、双心房起搏可一定程度预防心脏手术后房颤的、双心房起

11、搏可一定程度预防心脏手术后房颤的发生。最近的研究发现右美托咪定能减少对术后发生。最近的研究发现右美托咪定能减少对术后心律失常的发作。心律失常的发作。非药物预防术后房颤非药物预防术后房颤 疼痛疼痛 交感神经张力增加交感神经张力增加低体温低体温低血糖低血糖贫血贫血低氧血症低氧血症容量不足容量不足心肌细胞损伤心肌细胞损伤经胸手经胸手术术非经胸非经胸手术手术局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症围手术期心房围手术期心房颤动颤动低钾血症低钾血症低镁血症低镁血症容量过多容量过多 术后房颤发生的病理生理机制术后房颤发生的病理生理机制ISRN Cardiology Volume 2011 非药物预防术后房颤非药物预

12、防术后房颤ISRN Cardiology Volume 2011持续性血滤持续性血滤阿片样药物阿片样药物疼痛疼痛 胸椎硬脑膜外麻醉胸椎硬脑膜外麻醉交感神经张力交感神经张力减少围手术期炎减少围手术期炎症反应症反应VitCN乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸氧自由基清氧自由基清除脂质体膜除脂质体膜过氧化物过氧化物血钾、镁、甲状腺激素血钾、镁、甲状腺激素水平、血糖水平稳定水平、血糖水平稳定减少围手术期减少围手术期房颤发生率房颤发生率维持体温维持体温维持体液平衡维持体液平衡充足的氧气供应充足的氧气供应 受体阻滞剂受体阻滞剂Circulation.2002;106:75-80 索他洛尔

13、索他洛尔Circulation.2002;106:75-80 胺碘酮胺碘酮Circulation.2002;106:75-80 心房起搏心房起搏Circulation.2002;106:75-80 右旋美托咪啶右旋美托咪啶Ann Thorac Surg 2011;92:964 72 Ann Thorac Surg 2011;92:964 72 植入起搏器病人外科手术前评估和处理植入起搏器病人外科手术前评估和处理外科手术对起搏器的影响外科手术对起搏器的影响 包括电刀和电复律，代谢紊乱，抗心律失常药物包括电刀和电复律，代谢紊乱，抗心律失常药物和麻醉药物对起搏器起搏阈值和感知阈值的影响和麻醉药物对起

14、搏器起搏阈值和感知阈值的影响。Circulation.2007;116:e418-e500 植入起搏器病人外科手术前评估和处理植入起搏器病人外科手术前评估和处理电刀对起搏器的影响电刀对起搏器的影响重置到备份复位，或噪声逆转起搏模式（如双重置到备份复位，或噪声逆转起搏模式（如双腔起搏器可能会重置到腔起搏器可能会重置到VVI，固定频率起搏），固定频率起搏）暂时甚至永久地抑制起搏器输出暂时甚至永久地抑制起搏器输出因感知到电信号导致心率加快因感知到电信号导致心率加快ICD误放电误放电导管头端心肌损伤导致感知和起搏异常导管头端心肌损伤导致感知和起搏异常Circulation.2007;116:e418-

15、e500 植入起搏器病人外科手术前评估和处理植入起搏器病人外科手术前评估和处理受影响的可能性和带来的临床后果取决于以下因受影响的可能性和带来的临床后果取决于以下因素。素。是否是起搏器依赖的是否是起搏器依赖的起搏器感知极性起搏器感知极性电刀是极性电刀是极性电刀与起搏器的距离以及电流方向与起搏器电电刀与起搏器的距离以及电流方向与起搏器电流方向的关系流方向的关系以上因素与手术部位和紧急程度，以及是否起以上因素与手术部位和紧急程度，以及是否起搏器专家指导共同决定搏器专家指导共同决定Circulation.2007;116:e418-e500 需要频繁使用电刀的胸外和腹部手术前应对起搏需要频繁使用电刀的

16、胸外和腹部手术前应对起搏器进行评估器进行评估确定起搏器的类型确定起搏器的类型是否为起搏器依赖是否为起搏器依赖确定起搏器的参数设置和电池容量确定起搏器的参数设置和电池容量根据以上评估情况进行调整根据以上评估情况进行调整如为起搏器依赖，术前改如为起搏器依赖，术前改VOO、DOO模式，或起搏器上模式，或起搏器上放置磁铁。术后重新调回。放置磁铁。术后重新调回。植入植入ICD患者，关闭抗快速性心律失常的治疗，术后重患者，关闭抗快速性心律失常的治疗，术后重启。备除颤仪启。备除颤仪所用植入起搏器病人的手术，术中要加强心电监护所用植入起搏器病人的手术，术中要加强心电监护Circulation.2007;116:e418-e500 减少外科手术对起搏器干扰的措施包括减少外科手术对起搏器干扰的措施包括使用双极电刀使用双极电刀电刀最小能量放电，短时间间断放电电刀最小能量放电，短时间间断放电最大可能的增大电刀和起搏器的距离最大可能的增大电刀和起搏器的距离如果使用单极电刀，将无关电极放在使电流最小经过起如果使用单极电刀，将无关电极放在使电流最小经过起搏器的位置搏器的位置如果急诊电复律，除颤电极板应尽量远离起搏器