医院管理概论第十二章 病案管理与医院统计.ppt.ppt

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1、第十二章 病案管理和医院统计“病案”和“病案管理”的概念 l 病案名称的来历 l“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学,古称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录(Medical record)”、健康记录(Health record)”、“病例历史(Case history)“等,其义亦同,都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”,为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。l 病案病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料,并经综合、分析,整理后归档的记录。l 病案管

2、理病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法,把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管,进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。l病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展,正在过渡和发展为病案管理系列化即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。l国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校,高层次的病案管理学样(院)学制为34年,低层次病案管理技术学校,学制为13年,还有病案管理函授教育,学完规定的课程,通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病

3、案管理工作非常重视,并经常组织培训教育,曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。病案的作用 l1、病案书写是医疗工作中的重要环节,是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案,能够准确反映医疗活动过程,真正体现医学学术思想水平,正确判断医疗效果和评价医疗质量,对医学科学技术发展起着推动作用。l2、病案内容来自于临床医疗实践,具体、真实、及时、可靠的病案,是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件,也是难以从书本上找到的宝贵教学材料,对培养医师起着至关重要的作用。l3、病案是科研工作的基础资料和依据,通过一定数量的病案分析和研究,能总结出经验和科研成果,对指导医疗实践和提高医疗水平

4、有着促进作用;病案是取之不尽的,用之不竭的知识宝库,体现着重要的科研价值。l4、根据疾病的分布和死因分析,病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱,为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据,起到加强预防保健工作的作用。l 5、病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据,而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等,监测和检查医院各部门各科室各环节的工作,考核医务人员,进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了

5、疾病诊治工作的全过程,是法律依据的第一手材料,对医疗纠纷,伤残事故的处理提供重要内容,也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少,保存年限的长短、保管的好差,也反映医院发展的历史和管理水平。病案管理任务 l病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的,主要体现在8个方面的基本任务:写好病案;收集病案;存贮病案;供应病案;疾病分类编码;统计分析;索引登记;随访管理。l病案科(室)的任务:负责病案管理规章制度的制定及监督执行;负责全部病案(文字、影像、多媒体等)资料的统一管理,诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、

6、随访、计算机应用及有关统计工作等;研究本专业技术的提高、改进和发展;开展新业务、新技术;检查病案质量等。病案的业务管理l病案的形成是一个复杂的过程,从病案表格的审核印刷到病案资料的收集整理,从病案的编号、排列到病案的归档、供应,应建立分级的病案技术管理系统 病案管理系统分级图1.病案编号 l病案编号的种类和方法很多,概括起来有7类11种,如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法,应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际,研究选择应用。2.病案索引登记l 病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手

7、段,一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料,检索历史的引得等。病案索引的种类繁多,常用的有:l(1)病人姓名索引 可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。l(2)日期索引 可按入院日期、出院日期和转科日期索引。l(3)疾病索引 可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。3.病案建立 l(1)门诊病案 是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序:病案首页。病案副页(续页)。各科检查报告。各科治疗记录单。l(2)住院病案 是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。l 住院

8、期间病案资料排列顺序:体温单。医嘱记录单。入院记录与入院病历。诊断分析及诊疗计划。病程记录。转科记录。手术记录(包括麻醉记录,手术报告,手术后病程记录)。特殊病情治疗记录。会诊记录。X线检查报告单。病理检查报告单(包括尸检报告单)。特殊检查报告单。检验记录单。检验报告单。中医处方记录单。护理记录单(包括护理计划和特护记录)。病案首页(包括住院证)。门诊病案。上次住院病案。院外医疗资料及有关证明。l出院后的病案资料排列次序:住院目录页(在本院2次以上住院者用)。病案首页(包括住院证)。死亡者死亡报告单。入院记录和入院病历。同住院期间病案资料之(4)(16)排序。医嘱记录。体温单。其它。门诊病案(

9、限编号系统的集中管理制,分开管理制者分开排存)。4.病案归档排列 l(1)病案归档排列方式 分为平卧式、直立式、横立式。l(2)病案归档排列种类 一般常用的有顺序号排列、分段号排列、尾号排列。l(3)病案归档排列标识 以线别和色别为基础,一般采用单线法、多线法、混合色标、记录粘贴、突舌、切口等多种形式。设计或制作标识,可根据医院病案管理工作实际,选择使用。5.病案存贮 l 病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。l 病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定期保存。根据国家卫生部颁发的全国医院工作条例中规定:“住院病案原则上永久保存。”门诊病案可试

10、行筛选淘汰办法存贮。国际上对病案的保存期限没有统一规定,一些国家规定住院病案(有纸病案)保留3050年亦可筛选淘汰销毁,缩微胶片已立法可以保存50100年以上,因此,病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值及作用。l永久保存病案范围:有历史参考价值的;罕见、疑难病例和特殊病种;特殊人物的;有国际影响的或疫情、灾情、战争等。l永久保存病案的条件:专库、专柜、专人;多媒体应用技术;电子计算机应用技术;专门的永久档案库。6.病案供应 l 根据病案供应,借阅工作制度和借阅范围、按照操作规程进行病案的传递、回收、借阅(借调和阅览)、注销、整理、归档等工作,以保证和满足医教研及管理等工作的需要。l 病案供应

11、范围包括:门诊、预约、住院、科研、教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。l 病案供应时追踪查找方法是多样的,包括:病案号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。医院病案质量管理 病案质量的内容 l(1)病案首页l门、急诊诊断:病人住院前由医师确定(以住院单为据)。l入院诊断:病人住院检查后确定(主次为序)。l出院诊断:病人住院期间的最后诊断。l治愈、好转、未愈:由医师根据治疗结果判断。l未愈:指经治疗后无变化或恶化。l死亡:住院病人死亡包括:已办妥住院手续,并收容住院后死亡或未办住院手续,实际已收容住院后死亡,不包括门诊、急诊及观察室内死亡。l其它:包括入

12、院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。l 操作和中毒的外部原因:意外触电、火灾、汽车翻倒,中毒、凶杀、车辆夹伤等,不能笼统地填写车祸或外伤等。l 麻醉:指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。l 切口等级/愈合类别:指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。l 药物过敏:需填写具体药物名称。l 病理诊断:各种活检、细胞学检查及尸检诊断。l 抢救次数及成功标准:急危症患者的连续抢救,病情得到缓解后,按一次抢救成功计算。经过抢救的患者,如果病情平稳,24小时以上再次出现危急情况,需进行抢救,按第二次抢救计算。患者有数次抢救,最后一次抢救无效死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次为失败。慢性消

13、耗性疾病患者的临终前的救护,不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录,无记录者不按抢救计算。l 诊断符合情况:按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任(上级医师)核准把关,然后,统计人员审计填报。l 手术并发症:由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因,引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹,甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中,麻醉后的并发症,一般分早期并发症和晚期并发症两大类。(2)病案内容l 病案首页:是否有缺项、错误或填写不全。l 病史记录:是否有主诉、记录有符合规定,记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。l 体格检查:是否有

14、漏项或不准确。l 实验室及特殊检查:是否有检查不及时,缺项或检查不合理影响诊断治疗。l 诊断及鉴别诊断:是否无拟诊讨论,依据不全,无检查或治疗计划,诊断不及时或不合理,疾病名称不正确等。l 病程记录:有否记录不全,不按规定要求记录,不按时查房,未正确反映查房意见,没有讨论分析或未体现见解,重要病情变化,体征检查变化或处理未作记录,要改医嘱未记录原因,检查检验结果异常未记处理措施,治疗用药有原则错误,手术适应症选择不当,死亡病历无死亡记录,继发感染,院内感染没有记录等。l 手术和麻醉记录:是否缺项,无术前讨论记录,无手术同意书,有涂改、无主治医师或主任签字,未按时完成,无手术记录,记录不准确,无

15、麻醉记录,无会诊记录等。l 其它记录:是否缺项、有遗漏、不符合要求等。l病历各项资料:是否文词通顺,术语正确,字体难认,是否有涂改错别字,自创字、外文拼写缩写是否正确,检查单有无错误,粘贴乱、标记不符合规定,病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。l其它:是否抽查病案丢失,遗失部分资料,出院病案3天内未归档,死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档。病案管理工作质量与评价 l病案管理工作质量控制参考指标l病案编号准确率100%l新建病案各项目填写符合率98%l病人姓名索引排位准确率98%l分科挂号准确率98%l查找病案分科传送准确率98%l门诊病案供应率96%l住院病案供应率96%l门诊

16、病案当日回收率95%l出院病案3日内回收率100%l门诊病案整理合格率96%l出院病案整理合格率98%l 病案归档排架准确率99%l 报告单归档(粘贴)排架准确率99%l 病案存贮管理完好率96%l 病案缩微胶片存贮管理完好率98%l 病案缩微准确率100%l 疾病分类和编码符合率96%l 手术分类和编码符合率98%l 病案信息计算机录入准确率98%l 随访发信准确率98%l病案管理工作中的差错缺点 发生下列问题应视为差错:玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续,擅自出借病案。处理病案资料内容张冠李戴。疾病(手术)分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。病案责任性丢失,粘污,挖补,涂抹,水浸,雨淋等。l 发生下列问题可视为缺点:写错或计算机录错病案号。挂号明显挂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。索引卡片明显排错、倒错。建重号病案。病案找错或送错科室。归档病案排错、插措。“预约病案”处理错。报告单归档(粘贴)错。报告单处理未按规定。病案整理不合格。“借条病案”未按时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。发现或同意他人自找病案,从库房随意取走病

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