【论文资料】房颤抗凝治疗指南更新解读.ppt

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1、房颤抗凝治疗指南更新解读疾病风险率(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4Wolf et al.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.00150HBPCHDCHFAF无心血管因素有心血管因素403020100阵发无症状持续长期持续永久抗凝是房颤治疗的重要策略基础疾病的治疗“上游治疗”抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融转复AFCamm AJ et al.Eur Heart J 2012最新房颤处理指南123456782012 ESC心房颤动指南2012 美国胸科医师协会 ACCP 92012 加拿大心房颤动指南2012 AHA/ASA房颤卒中预防抗凝共识2012 心房颤

2、动抗凝治疗中国专家共识2013 EHRA关于NVAF患者应用NOAC临床实践指南2013 APHRS 非瓣膜性房颤患者抗栓治疗共识2014 AAN房颤卒中预防指南抗凝药物的监测不同抗凝药物评价抗凝策略和选择出血风险评估卒中风险评估ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素Camm AJ et al.Eur Heart J 2012Olesen JB,et al.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性CHA2-DS2-VA

3、Sc评分患者(n=73538)06369180232127713173714138875894264244714208285946无卒中/血栓栓塞的患者比例CHA2DS2-VASc与CHADS2找出真正低危患者在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.5390.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641(0.6100.671)自出院起的天数Olesen et al Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9CHADS2评分分数罹患率(%)充血性心力衰竭132高血压165年龄75岁128糖尿病118中风或TIA210风险分数罹

4、患率(%)中高危险250-60低危险0-140-50心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalraven C,et al.Arch Intern Med 2003;163:936.Nieuwlaat R,et al.Eur Heart J.2006 Dec;27(24):3018-26.美国ACCP 9和加拿大2012房颤指南仍然继续推荐CHADS2CHADS2评分适合发现真正的高危患者CHA2DS2-VAS评分产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲淡化危险分层，找出真正低危，不要给低危患者抗凝，其他均抗凝CHADS2评分产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗进行危险分层，

5、找出高危患者，给高危患者抗凝背景理念两种评分的理念两种评分的差别背景与理念两种评分的差别两种评分出台的背景两种评分的差别治疗策略关于新抗凝药CHADS2：产生于新抗凝药之前CHA2DS2-VAS：新抗凝药时代治疗策略关于阿司匹林CHADS2：1分和0分可以使用阿司匹林CHA2DS2-VAS：基本否定阿司匹林我国采用CHADS2的理由我国采用CHADS2的理由我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-VAS评分是可以的

6、，但一定要知道使用这一评分的基础和意义我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期卒中风险的评估房颤抗凝治疗中国专家共识“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”抗凝药物的监测不同抗凝药物评价抗凝策略和选择出血风险评估卒

7、中风险评估房颤患者出血风险评估的标准1.Pisters R,et al.Chest 2010;138:10931100.2.Gage BF,et al.Am Heart J 2006;151:713719.3.Fang MC,et al.J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2ATR

8、IA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3出血风险2评估标准123HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03)根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性HAS-BLED具有更强的预测性Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Aug 28;60(9):861-7.大出血所有临床相关出血全因死亡率特异性参考线HEMORR2HAGES、HAS-BLED和ATRIA评分系统对全因死亡率、大出血和所有临床相关出血结果的cox回归分析所有临床相关出血大出血全因死

9、亡率评分HR(95%Cl)P值HR(95%Cl)P值HR(95%Cl)P值HEMORR2HAGES1HAS-BLED2ATRIA31.2(0.9-1.5)1.9(1.4-2.4)1.2(0.8-1.7)0.300.0010.501.8(0.9-3.5)2.4(1.3-4.6)2.3(1.1-5.1)0.080.0060.032.0(1.3-3.3)2.9(1.9-4.6)2.3(1.3-4.0)0.0030.0010.005和ATRIA评分相比和其他评分标准相比HAS-BLED得到所有更新指南的推荐ROLDAN V,et al.CHEST 2012Apostolakis S,et al.J A

10、m Coll Cardiol 2012和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实具有更强的预测性可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素和ATRIA评分相比和其他评分标准相比HAS-BLED评分的优势ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见推荐抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR 不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症抗血小板治疗(包括阿司匹

11、林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近推荐级别IIIaIIaIIaIIa证据水平AABBBCamm AJ et al.Eur Heart J 2012指指南推荐南推荐Skanes AC,Can J Cardiol.2012 Mar-Apr;28(2):125-36.加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐推荐所有的房颤患者（阵发性的、持久性的以及永久性的）都使用CHADS2评分系统进行卒中风险分层和HAS-BLED评分系统进行出血风险评估，并且大多数患者应该接受口服抗凝药和阿司匹林治疗（强烈推荐，高质量证据）指南推荐：与其他复杂的评分方法相比，HAS-BLED评分简单易记、使用方便，是最合适的出血风

12、险评定方法正确使用HAS-BLED评分评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED 用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证正确使用HAS-BLED评分HAS-BLED评分HAS-BLED评分HAS-BLED评分正确使用HAS-BLED评分当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分3分，应使用低剂量：达比加群110mg bid（IIaB），利伐沙班15mg qd（IIaC）正确使用HAS-BLED评分HAS-BL

13、ED评分HAS-BLED评分抗凝药物的监测不同抗凝药物评价抗凝策略和选择出血风险评估卒中风险评估ESC 2012房颤指南：除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗推荐所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者)应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险推荐级别III证据水平AAACamm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐CHA2DS2VASc=0(年龄65 岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险

14、因素，不推荐进行抗栓治疗CHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等CHA2DS2VASc=1的患者，在评价了出血风险和患者意愿后，推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等推荐级别IIa证据水平BAACamm AJ et al.Eur Heart J 2012Camm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险Canadian Journal of Cardiology

15、28(2012)125136CHADS2=1CHADS22CHADS2=0卒中风险升高OAC无抗凝无卒中额外风险因素ASA女性或血管疾病OAC65岁或合并女性和血管疾病OAC*存在明显风险/利益的患者，ASA是一种合理选择方案心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷CHADS2评分210风险分层高危中危低危预防策略OACOACASA无需治疗中国专家共识中有关抗凝治疗策略的特点充分考虑了我国的国情强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝没有完全否定阿司匹林，特别是在中危患者没有

16、强调双联抗血小板治疗介绍了新型口服抗凝药中国专家共识特点中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期心房颤动抗凝治疗中国专家共识荟萃分析显示，与安慰剂相比，单独应用阿司匹林可使非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险降低19%根据我国具体情况，建议：对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可选用阿司匹林（75-100mg/d）治疗;CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗心房颤动抗凝治疗中国专家共识新型口服抗凝药近年来，有关达比加群酯的RE-LY研究、有关利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有关阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林此外，阿哌沙班的AVERROES研究表明，阿哌沙班较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期优势用法简单不需要常规监测凝