调解协议书的范例（3篇）.docx

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1、调解协议书的范例（3篇）调解协议书的范例（精选3篇）调解协议书的范例篇1当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：申请人：，男，_年_月一日出生，汉，现住_市_区镇_村_组。职业：厂操作工。被申请人：，男，_年_月一日出生，汉，现住市区镇村一组。职业：厂经营者。纠纷简要情况：年_月_日晚7时左右，在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去疗费共计一万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调会提出申请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1）由承担

2、所有的医疗费用；2）一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计一万一仟元；3）与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金_万_仟元。2）在年_月_日前，由为付清所有医疗费用。本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章）调解员（签名）年月日调解协议书的范例篇2申请人：姓名住所：联系电话：被申请人：姓名住所：联系电话：第三人：姓名住所：联系电话：申请人与被申请人（案由）一案，向镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义

3、务的内容，履行协议的期限等）。本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。申请人：被申请人：第三人：调解员:镇（村）调解组织盖章调解协议书的范例篇3甲方：乙方：丙方：年月日，甲方派遣（系班组员工）到_工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月曰解除。二、劳动关系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费（含后续治疗、康复治疗、二次手术费

4、等）、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款（人民币元）待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。（注：甲方可委托其他公司或个人支付。）乙方指定银行帐号：。四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位（以及该工地所有相关单位和人员）提出任何条件和要求。八、双方无其他任何争议。丙方（系班组负责人）为本协议见证人；甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。甲方：乙方：丙方: