医院新生儿室感染管理考核标准.docx

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1、检查时间：检查科室：新生儿室检查者：得分:评价项目评价要点评价方法扣分及其理由组织管理（5分）L建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2.有健全的科室医院感染监控小组，成员相对固定，并履行职责。未建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）L科室每月培训一次，有记录。2 .本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3 .及时填写医院感染管理手册及工作手册。4 .根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录3每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，

2、并有记录。1 .院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90$以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2 .医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3 .每月未按要求开展自查扣3分，自查上缴不及时扣1分。4 .质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。手卫生（10分）1 .工作中禁止佩戴手链与戒指。2 .配备足够的流动水洗手设施。3 .换药车、护理车、治疗车等配备速干手消毒剂，至少每个病室配备速干手消毒剂1瓶（开瓶后有效期30天内）4.抗菌洗手液、干手设

3、施及生活垃圾桶配备齐全。5 .严格执行手卫生，手卫生知晓率100%,正确率95%,依从性95%。6 .速干手消毒剂消耗量至少20ml床.日。L工作中佩戴首饰扣1分。2 .手卫生设施缺一项扣2分。3 .手卫生依从性差扣1分/人次，洗手不正确、不知晓各扣1分/人次。4 .查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于Im（不足Iml按Iml计算），扣3分。速干手消毒剂过期一瓶扣1分。不明原因或特殊感染患儿、多重耐药菌感染防控（10分）1 .知晓本科室多重耐药定植或者感染患者。2 .发现有高危因素的病人及时送标本进行病原微生物检测，主动筛查。3 .正确分析判读培养及药敏结果，在病程记录上对结果解读及诊疗方

4、案调整有分析，是医院内获得的感染及时上报院感。4 .对定植和感染病人有隔离医嘱。5 .落实接触隔离措施。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。首选一次性用品，非一次性用品必须专人专用专消毒，不得交叉使用；隔离于单间或床旁隔离，床旁隔离需安排在通风良好，病房的角落处，床间距21米：医护人员相对固定：设置专职隔离护士；根据疾病的不同传播途径，床旁悬挂隔离标识；常规医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）应专用，用后消毒：床单元所有垃圾按感染性医疗垃圾处理：病房和暖箱、蓝光箱外表面每天用含氯消毒剂500TOoomg/L进行擦拭和拖地，每日2次；

5、多重耐药菌培养阳性患者转科或去其他部门检查，应通知接诊科室：多重耐药菌感染患者应连续二次送检阴性，送检时间间隔224h,才可解除隔离。6 .多重耐药菌感染发病率不得高于平均水平。7 .每月对本院、本科室多重耐药感染病原菌感染部位及耐药情况等进行分析。8 .对防控措施的落实有督导。1 .每人次不知晓扣1分。2 .现场查看隔离情况和网上查看病历书写情况，未及时上报或及时隔离扣2分。3 .抽问医务人员多重耐药菌感染防控知识，一处不符合扣1分。4 .未落实隔离措施每人每项扣1分。5 .发现多重耐药菌感染率高于平均水平一次扣1分。6 .每月多重耐药情况进行分析缺一次扣2分。7 .科室没有落实督导扣2分。

6、评价项目评价要点评价方法扣分及其理由标准预防（10分）1 .科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用，工作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。2 .按规范使用防护用品，掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露后及时上报率100M3 .遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品和安全注射器具；规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二次分拣。4 .感染病人与非感染病人分开安置：多重耐药患者及时采取相应的隔离措施。5 .确诊或疑似传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。1 .科室未提供安全器具扣2分：医务人员未执行标准预防1分/人次，未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分

7、/人次。2 .抽问标准预防的内容，每人次不知晓扣2分，回答不全扣1分/人次。3 .现场查看，每发现1人次违规操作扣2分；职业暴露未上报扣2分，未及时上报扣1分。5.未遵守操作规程发生职业暴露扣2分，造成他人职业暴露扣5分。6未分开安置扣2分。卫生学监测（5分）1 .消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录：定期更换保证有效浓度。2 .每季度对空气、医务人员的手、诊疗室的环境消毒效果进行监测。3 .监测不合格及时上报，并积极查找原因进行整改，直至合格。1 .消毒剂缺监测一次扣1分。2 .缺卫生学监测每次扣3分。3 .效果监测不合格扣1分/份，上级检测不合格扣2分/份。4 .监测不合格没有及时查找原因

8、进行整改，扣5分/次。消毒隔离（10分）1 .严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，严格执行注射器“一人一针一管一用”；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。2 .诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。3 .患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶需高温或高压消毒，干燥备用：盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒：存放奶制品的冰箱要每周清洁消毒一次。4 .接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如听诊器、体温计、雾化吸入器、面罩、氧气管、体温计、吸痰管、浴巾

9、、浴垫等。5 .无菌物品按规范管理。无菌物品与非无菌物品分开放置。6 .无菌持物钳使用符合要求无菌溶液的使用严格执行无菌技术操作规范。7 .一次性使用碘伏（6OnlI）伏开启后有效期7天：碘伏、酒精瓶1周更换2次，容器每周灭菌2次。8 .有专人负责仪器、设备的清洁、消毒、登记等管理O9 .*类管道定期消毒消毒符合规范。10 .备用状态的设备每周消毒一次，使用中的设备每日消毒。11 .可复用诊疗器械送消毒供应科集中清洗、消毒、灭菌。12 .各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无污迹。1 .发现一人次违规操作扣2分，未严格执行安全注射1分/人次

10、，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。有过期药液一次一瓶扣2分。2 .消毒、灭菌未按规范执行，每次扣2分；无菌物品未按规范执行，每次扣2分，无菌物品与非无菌物品混放一处扣1分。4 .无菌水缺更换每次扣1分。5 .一次性物品复用一次扣5分。6 .消毒液缺更换每次扣1分,容器缺清洁灭菌每次扣1分。重要部位感染防控（10分）1 .掌握重要部位感染防控措施。2 .侵入性操作在HiS系统下医嘱。3 .重要部位感染防控措施得到落实。4 .操作中严格遵守无菌操作规程。5 .每日评估。1 .抽问医务人员重要部位感染防控知识，一处不符合扣1分/人次。2 .未在HlS系统下医嘱的扣1分/人次。3 .现场查看重

11、要部位感染防控措施执行情况，防控措施未落实一项扣1分/人次。4 .违反无菌技术操作扣1分/人次。5 .未进行每日评估，扣1分/人次。评价项目评价要点评价方法扣分及其理由感染病例监测（10分）1 .疑似医院感染暴发（短期内出现3次），应立即报告科室主任、护士长及值班医生，同时报告感染管理科，并及时协助调查和落实防控措施，做好调查登记。医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%o2 .及时登录医院感染监测网，查看本诊疗组高危及疑似感染病人，发现医院感染病例，24小时内报告感染管理科，并按相关规定上报。3 .使用一次性无菌物品若发生热源反应、感染或者其他异常情况，立即停用，及时留取样本送检、详细记

12、录，报告感染管理科、医务部、护理部、设备科，不得自行做退货处理。4 .知晓本科室医院感染情况，包括发病率、病原微生物种类、感染的部位等。5 .医院感染发病率不超过8%,漏报率不超过10%。6 .治疗使用抗菌药物送检率达到规定标准L医院感染暴发未及时上报扣10分，未上报扣15分。2.感染病例迟报一例扣1分，漏报一例扣2分。3 .无菌物品引起反应处理不正确，1次扣2分。4 .抽问本科室医院感染情况，不知晓一人次扣1分。5 .医院感染漏报率每超过1%个点扣1分，以此类推，扣完为止。6 .抗菌药物送检率不达标扣1分/项。环境管理（15分）1 .严格分区管理，各室布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清

13、楚，洁具分开使用。2 .病室每日通风至少2次，必要时空气消毒，动态空气消毒机按规范使用。治疗室、抢救室、新生儿室每日空气动态消毒机进行空气消毒一次，记录规范O3 .足月新生儿适宜温度为22-26C,早产儿适宜温度为24-28C,相对湿度保持在50%-65机4 .空调通风口、过滤网、空气动态消毒机每周清洁并有记录。5 .护士站、桌面、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等，每天用消毒剂擦拭。6 .新生儿蓝光箱、暖箱每日清洁并更换湿化液，同一患儿长期连续使用暖箱或蓝光箱时，应当每周消毒一次，出院后终末消毒。7 .病人床单元每日湿式清洁，一桌一巾，扫床一床一套巾。8 .禁止在病房、走廊清

14、点污被服，使用专用收集袋分类收集。9 .患儿床单、被套、衣物每日更换，污染后及时更换。10 .出院患者床单位进行终末消毒符合要求。11 .病人直接接触的被套、枕套等至少每周更换一次，间接接触病人的被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒一次。12窗帘每月清洗一次，有明显污染及时清洗。1 .环境、设施不合理扣2分。2 .清洁消毒缺一次扣2分，不符合要求扣1分。未记录扣分1分。3 .清洁抹布、扫床巾未一床一巾，一床次各扣1分，在走廊清点被服,每次扣1分。4 .终末消毒缺一次扣1分。5 .未按规定更换被服，每床次扣1分；未按规定清洗窗帘扣2分/次。医疗废物管理（5分）1 .知晓医疗废物分类目录。2 .分类收集、标识清楚，地面无撒落。3 .生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。4 .使用后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止二次分捡，容量不超过3/4,盒盖扣紧，不得重复使用。5 .医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。6 .科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、装箱、贴标签。7 .严禁医疗废物流失。1 .分类目录不知晓每人次扣1分。2 .垃圾处置不合理每次扣1分，地面有医疗废物撒落每处扣1分。3 .锐器盒使用不规范每个扣1分，造成他人职业暴露的扣5分。4 .登记不合要求每项扣1分。5 .科室未按规定包扎、装箱、贴标签，1分/次。6 .医疗废物有流失扣5分。