医院医保医师管理办法.docx

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1、XXXX医院医保医师管理办法1目的为维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金安全，进一步规范医疗服务行为，提升医师医保服务水平，促进诚信体系建设，根据国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知和加强医保医师协议管理的通知等相关规定，结合本院实际，特制定本办法。2范围适用于医保医师及其医保服务行为的管理。3要求3.1备案管理。医保医师备案管理遵循医师自愿申请、医院统一申报的原则。3.L1申请医保医师备案应当符合下列基本条件：3.LL1依法取得执业医师资格或执业助理医师资格；3.LL2注册执业地点在我院，并具备处方权；3.LL3自觉遵守医疗保险制度、政策规定，自愿履行服务

2、协议，自愿接受医疗保险经办机构的监督和管理；3.LL4具备良好的职业道德，24个月内无卫生健康行政部门处罚记录（警告除外），且12个月内无违反医疗保险政策规定的行为。3.L2医保医师备案流程:3L2.1申请。符合申请条件，自愿遵守服务准则，为参保人员提供医疗服务的医师，均可向医务部提出申请；3.L2.2审核。医务部负责对医师申请资料进行审核，并存档备查；3.1.2.3培训与考核。定期对医师开展医疗保险政策培训，并进行考核；3.L2.4备案。医务部通过医疗保险信息系统向医保经办机构发起备案申报。申报医保医师备案信息包括姓名、有效证件号码、所属科室编码、执业资格类别、执业资格证号、专业技术职称等，

3、应保证资料的完整性和规范性。按照卫生健康行政部门规定开展多点执业的医师，应在每个执业的定点医疗机构申请医保医师备案。医保医师因退休、离岗、调出等原因不在本院执业，或者被吊销医师执业证书、注销注册、收回医师执业证书的，医务部应在10个工作日内办理医保医师减少手续，上报医疗保险经办机构注销其医保医师备案信息。3.L3医保医师出现以下情形之一的，医疗保险经办机构注销其医保医师备案信息：3.L3.1连续24个月未向参保人员提供医疗服务的；3.1.3.2违反医疗保险政策、服务协议和医保医师管理规定，被停止医保结算资格12个月及以上的；3.L33法律、法规和医疗保险政策规定的其他情形。3.L4注销医保医师

4、备案信息的医师，可按规定再次申请医保医师备案。其中，被停止医保结算资格12个月及以上的医师，须在停止医保结算资格期满后，方可申请医保医师备案。3. 2服务准则3.1.1 医保医师应当遵守医疗保险、医药卫生法律法规和政策规定，熟练掌握并自觉执行医疗保险药品、医疗服务、医用材料等目录和医疗保险门诊特殊疾病等相关规定，认真履行医疗保险服务协议，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。3.1.2 2医保医师应当诚信提供医疗服务，正确掌握住院收治标准，规范书写病历及病案首页，准确填写疾病诊断。不得诱导参保人员就诊、住院或无故推诿、拒收危重病人,不得伪造医疗文书、财务票据凭证，不得编造病历、虚构医疗服务或报销

5、资料，不得人为提升诊断、出具虚假报告、开具虚假疾病诊断与病情证明，不得拒绝、阻挠或不配合医疗保险经办机构开展必要监督检查，不得参与骗取医疗保险基金的各类违法犯罪活动。3.1.3 医保医师应当遵循因病施治原则，执行医疗技术规范，合理检查、合理治疗、合理用药，努力提高医疗服务质量，切实减轻参保人员经济负担。不得开大处方，不得滥开检查，不得诱导过度医疗，不得降低服务质量和标准。3.1.4 医保医师提供医疗服务时，应将本人的医执人员编码连同处方及医嘱一并录入所在定点医疗机构信息系统,妥善保管、使用本人登录定点医疗机构信息系统的账号、密码和医执人员编码。不得将本人的账号、密码和医执人员编码借给他人使用，

6、不得冒用他人的账号、密码和医执人员编码。3 .2.5医保医师应当认真核对参保人员身份、社保卡（或医疗证），切实履行参保人员（家属）知情同意和签字制度。4 .2.6医保医师应当正确宣传医疗保险政策，按时参加医疗保险政策知识学习、培训，积极参与医疗保险咨询、专家论证、第三方评审等工作。3.3记分管理1.1.1.1 管理周期为一个自然年度。医保医师违规、违约行为记分在一个自然年度内累加计算。医保医师多点执业的，其在所有执业的定点医疗机构的记分累加计算。1.1.1.2 2医保医师发生下列情形之一的，一次记1分：1.1.1.3 未按照病历书写基本规范记录病历等医疗文书，或者未做到清晰、准确、及时、完整记

7、录的；3.3.2.2 未按照处方管理办法开具处方的；3.3.2.3 未规范填写疾病诊断，或者填写疾病诊断与病情不相符的；3.3.2.4 未按规定履行参保人员（家属）知情同意和签字制度的；3.3.2.5 不合理检查、重复检查、过度检查，或将特殊检查项目（如CT、MRD列为常规检查的；3.3.2.6 不合理治疗、重复治疗、过度治疗，或无适应症治疗的；3.3.2.7 不合理用药、重复用药、超适应症用药、超说明书用量用药且不符合临床诊疗规范，或未严格执行抗菌药物分级管理制度的；3.3.2.8 未正确宣传医疗保险政策和规定，但未造成不良影响的；3. 3.2.9其它违反医疗保险政策或未按规定履行服务协议，

8、不涉及违规金额的。3.3. 3医保医师发生下列情形之一的，一次记2分：3.3.3.1将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员自费的；3.3.3.2将医保基金支付范围外的医疗费用纳入医保基金支付的；3.3.3.3超出卫生健康行政部门批准的执业范围提供医疗服务的；3.3.3.4未按规定提供、保存医疗保险报销资料的;3.3.3.5违反本市医疗保险药品、医疗服务、医用材料等目录及信息管理相关规定，涉及违规金额在5000元以下的;3.3.3.6违反本市医疗保险门诊特殊疾病、门诊统筹（一般诊疗费）、重特大疾病药品管理等相关规定，涉及违规金额在5000元以下的；3.3.3.7由于工作失误，涉及违规

9、金额在5000元以下的；3.3.3.8其它违反医疗保险政策或未按规定履行服务协议，涉及违规金额在5000元以下的。3.3. 4医保医师发生下列情形之一的，一次记3分：3.3.1.1 未按规定核实参保人员身份，导致冒名就医的；3.3.1.2 未严格掌握住院收治标准，将未达到入院标准的人员收治入院、将已达到出院标准的病人滞留住院、将未达到出院标准的病人办理出院，或者分解住院的；3.3.1.3 无正当理由，推诿或拒收危重病人的；3.3.1.4 医嘱、病程记录、治疗记录、处方等不吻合，或与参保人员实际使用情况不相符合的；3.3.1.5 违反本市医疗保险的药品目录、医疗服务目录、医用材料目录相关规定，涉

10、及违规金额在5000元及以上的；3.3.4.6违反本市医疗保险门诊特殊疾病、门诊统筹（一般诊疗费）、重特大疾病药品管理等相关规定，涉及违规金额在5000元及以上的；3.3.47由于工作失误，涉及违规金额在5000元及以上的;3. 3.4.8其它违反医疗保险政策或未按规定履行服务协议，涉及违规金额在5000元及以上的。3.3. 5医保医师发生下列情形之一的，一次记4分：3.3. 5.1错误解释医疗保险政策和管理规定，且造成不良影响的；3.3.52将本人的医保医师账号、密码、签名、签章、医执人员编码借给他人使用，或者冒用他人的账号、密码、签名、签章和医执人员编码的；3.3.53将医保基金支付范围外

11、的药品、诊疗项目与医疗服务设施、医用材料，串换为医保基金支付范围内药品、诊疗项目与医疗服务设施、医用材料的；3.3.54违反医疗保险政策或服务协议，整改不合格的。3.3.6医保医师发生下列情形之一的，一次记6分：3.3.61收集、留存、冒用或盗刷参保人员社保卡的；3.3.6.2严重侵害参保人员权益的；3.3.6.3通过发放实物、返现、返券等诱导参保人员就诊、住院的。3.3.7医保医师发生下列情形之一的，一次记12分：3.3.7.1 申请医保医师备案过程中，提交虚假申请材料的；1.1.1.2 3.7.2被卫生健康行政部门吊销医师执业证书的;1.1.1.3 拒绝、阻挠或不配合医疗保险经办机构开展必

12、要监督检查的；1.1.1.4 通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，骗取医保基金的；1.1.1.5 虚构医疗服务或报销资料，办理假住院、假就诊，骗取医保基金的；1.1.1.6 编造病历、提供虚假报告或疾病诊断等方式骗取医保险基金的；3. 3.7.7采取其他弄虚作假行为骗取医保基金的；4. 3.7.8误导宣传或故意歪曲医疗保险政策和管理规定,造成严重后果或恶劣影响的；5. 3.7.9其他造成严重后果或恶劣影响行为的；6. 3.7.10法律法规规定的其他情形。3.3.8 一次检查发现医保医师有多项违规行为的，按照当次检查最重的一项违规行为记分，不叠加记分。3.3.9 医保医师在一个自然年度内记分

13、未达到12分，相关违规行为处理结束的，自然年度末记分清除。3.4违规行为处理1.1 .1医保医师违反医保政策规定、服务协议和本办法规定的，医疗保险经办机构按照服务协议对医院进行处理，医院对违规违约的医保医师进行处理。3.4 .2根据违规情形和记分情况，对违规违约的医保医师应给予约谈、责令整改等处理，医疗保险经办机构予以停止医保结算资格、注销医保医师备案信息等处理。3.4.2.1自然年度内累计记分不足3分的，给予约谈、责令整改。3.4.22自然年度内累计记分3分的，给予约谈、责令整改、停止医保结算资格1个月。3.4.2.3自然年度内累计记分达到4分（含本数，下同）、不足6分的，给予约谈、责令整改

14、、停止医保结算资格2个月。3.4.2.4自然年度内累计记分达到6分、不足12分的，给予约谈、责令整改、停止医保结算资格6个月。3.4.25自然年度内累计记分达到12分，或者查实具有骗取医保基金违规行为且金额在5000元以下的，注销医保医师备案信息、停止医保结算资格12个月。3.4.2.6查实具有骗取医保基金违规行为，且金额在5000元以上（含本数，下同）、不足100OO元的，注销医保医师备案信息、停止医保结算资格36个月。3.4.2.7查实具有骗取医保基金违规行为，且金额在100OO元以上的，注销医保医师备案信息、停止医保结算资格60个月。3.5附则医保医师记分通知书XXXX医院医保医师记分通知书编号：（年份）经查，你有的行为。按照医保医师管理办法条款规定，本次对你记分分，本周期你已累计记分分。特此通知。XXXX医院（盖章）年月日医保医师签收: