新临床妇科完整病历范文大全共5篇.docx

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1、临床妇科完整病历范文大全共5篇5临床妇科完整病历范文大全第一篇1、在院领导和上级医师的指导下进行工作。2、参加接诊、检诊、急救处置和出诊工作，执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单，做好各种登记、统计工作。3、遇有疑难、重症病例，应及时报告上级医师或请科间会诊，共同完成检诊、救治工作。4、负责分管留观病房病人，书写留观病历，严密观察病情变化，及时进行诊治及抢救工作。5、遇有重大抢救或在抢救中遇到困难时，应及时和医务科报告。发现传染病时，按规定报告，并采取相应措施。6、负责急诊手术病人的术前协助准备并护送到手术室。7、参加临床教学，指导进修、实习医师的工作，修改和审签其书写的

2、医疗文件。8、学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术，开展新业务、新技术的科研工作，总结经验撰写学术论文。临床妇科完整病历范文大全第二篇为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。一、医疗方面医疗文书书写规范：格式及内容严格按省医疗文书书写规范的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。1、门诊病历书写要求：(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。(2)

3、接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。2、门诊处方书写要求(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有Sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip,不含上述要求扣2元/份。3、入院记录书写要求(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照医疗文书书写规范要求。不合上述要求扣

4、2元/份。(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。4、病程记录书写要求(1)首次病程记录应按医疗文书书写规范的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主

5、任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。色)一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2兀O(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术

6、及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。8、急危重病人抢救：对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。值班医师规范：采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。1、值班医师应

7、穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。2、值班医师不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等），除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人

8、，违者罚款5元。7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50100元，构成医疗事故按有关规定处理。二、药房、药库1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。2、配方发药:药剂人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10%个人负担。3、毒性药品管理：严格实施五

9、专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10%。三、护理方面护理文书书写规范：格式及内容严格按省医疗护理文书书写规范的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。5、查治疗室

10、工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。以上发现不符合规定者罚款5-10元。值班护士规范：采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。2、值班护士不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等），中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5兀5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。6、各科

11、抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50100元，构成医疗事故按有关规定处理。四、医技科室1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。临床妇科完整病历范文大全第三篇尊敬的省妇幼妇产科三区领导：您好！我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻

12、子入院以来，我经常在身边护理，目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不己。在此，我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢！首先，我要感谢病房XX副主任、XXX医生、XX医生。在我妻子住院期间，作为大夫的X主任不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心查体，并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案。XXX医生作为我妻子的管床大夫工作尽职尽责，服务态度优良，和蔼可亲，总是与病人家属有商有量，最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。妻子总跟我们说：“小X大夫专业素质高，

13、学习、动手能力都强，对待病人有耐心，答应办的事一定办到，将来一定会有大发展。”其次，要感谢那些有着天使般笑容的护士们，由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始，每位护士都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护土这个工作不好干啊，太累了！护土长XXX工作更是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认真，按程序办事，同样的错误只允许犯一次。”正是由于XX护士长的严格要求，每名护士工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微，让每位

14、病人都感受到春天般温暖。在这里，我还要特别感谢XX护士，她的最大特点就是不笑不说话，工作时，总是面带微笑，百叫不厌，话语轻柔、细致体贴，让很多病人和家属深感安慰和放心。同时，我觉得她专业素质也很高，在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些点滴的微小细节，无不体现了她很高的专业素养。最后,我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员，感谢你们精湛的医疗技术！感谢你们爱岗敬业的职业道德！感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾！衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康！此致敬礼患者家属：XXXXX年XX月XX日临床妇科完整病历范文大全第四篇一个月过去了，在妇

15、产科的实习也结束了，终于松了一口气，但是下一个呼吸内科是怎样的，我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道，妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长，也不算短，也够做一些总结。怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情，一个人住院生孩子，那些准爸爸，准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多，尤其是中国人比较喜欢龙，今年又是龙年，所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床，以及每个床边都有一两个折椅，晚上家属陪伴。所以，这是妇产科第一个特点：舌L。当然，妇产科嘛，还有妇科，虽然是分在两个楼层，但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的，因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比

16、较多，产科是要生孩子，剖宫产的人比较多；妇科病房里的，多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等，也大多都是排手术的病人。这样子的话，术前准备，术后护理，事情就多起来了。所以，忙便是妇产科第二个特点。第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中，经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露，气味很大。所以，可想而知。唯一比较好一点的就是，病人都是女性。所以不管是什么样的操作，都不会太尴尬。当然，在产科可以见到很多新生的宝宝，宝宝是最纯洁的天使，看着这么多的小宝宝，心会变得软软的。最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科，接待来做产检的准妈妈不同的人差