病历管理制度优秀10篇.docx

《病历管理制度优秀10篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历管理制度优秀10篇.docx（25页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、病历管理制度优秀10篇病历管理制度篇1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1 .负责确立病历质量管理目标；2 .对全院病历质量进行全程监控；3 .对重大病历质量问题进行研究处理；4 .病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责：1 .确立本科室病历质量管理目标2 .对本科室病历质量进行全程监控3 .对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部病历

2、书写基本规范（20XX版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（20XX版）的有关要求。（二）电子病历应符合卫计委电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发20xx8号）文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行卫生部病历书写基本规范（20XX版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（20XX版）中的住院病历质量评价标准四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1 .新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。2 .各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和

3、本科室病历书写要求。（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1 .严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照卫生部病历书写基本规范（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（20XX版）要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任

4、医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2 .患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3 .科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4 .科主任应重视病历质量管理，

5、经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。5 .医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1 .医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。2 .各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。3 .病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。（四）护理文书书写管理办法1 .严格执行卫生部病历书写基本规范（20XX版）及卫生

6、部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（20XX版）有关要求。2 .护理文书由取得护士执业证书的护士书写。3 .护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。4 .科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。5 .新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训I。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。五、医疗、护理病历奖惩办法（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；（三）出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；

7、超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币100O元，同时根据有关规定追究当事人的责任。（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。病历管理制度篇2i.日常管理（1）负责全院病案的集中管理。（2）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引

8、、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。II.病历的储存和供应1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。2.负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。3,配合统计人员整理分析相关统计数据。4.检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。5.做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。病历管理制度篇31、所有借阅病历均要办理登记手续。2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，

9、其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。8、外单位或个人申

10、请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。12、病案室应

11、做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。病历管理制度篇4一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长

12、及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（20XX版）（卫医政发（20xx）11号）、医疗机构病历管理规定（卫医发20xx）193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或

13、审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者

14、至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。病

15、历管理制度篇5一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的医疗机构病历管理规定。二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发20xx193号文件发布的医疗机构病历管理规定，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近亲属或其代