妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告汇编3篇.docx

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1、医师职称晋升专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰医师职称晋升专题报告妇产科典型病例分析-一宫颈癌病史L病史摘要：刘*,女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝,但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。2.病史分析：(1)患者为年轻女性，性生活开始

2、较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。(2)病史特点:阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。16岁开始性生活，有多个性伴侣。体格检查L结果：T36.8,P80次/分，R18次/分，BP10065mmHgo一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系

3、统检查无异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈:呈不规则菜花状，直径约4cm,触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。2.体格检查分析：(1)患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。(2)体检特点:妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。其余未发现其他异常体征。辅助检查1 .结果：(1)血常规：RBC3.3109L,Hb105gL,WBC4.3109Lo(2)肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正

4、常。(3) B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4) CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。(5)宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌级。2 .辅助检查分析：B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断L诊断：宫颈癌(Ib期)2 .诊断依据：(1)阴道接触性出血半年。(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。(3)妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm,触及时出血明显，宫旁无增厚。(4) CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。(5) B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(6)宫颈病理

5、活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3 .鉴别诊断：(1)宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。(2)宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。(3)宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组

6、织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗L治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。2.治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。子宫肌瘤病史L病史摘要：张丽英，女，40岁。主诉：月经量多三年。患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史:G2Pl,10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲

7、尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7/30天，量中等，轻度痛经，白带正常；生育家族史无特殊情况。2.病史分析(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见

8、疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其他时间。(3)病史特点：三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。体格检查1 .结果：T37.2,P90次/分，R20次/分，BP11080mmHgo一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染;全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官

9、无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2 .体格检查分析：(1)患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。(2)体检特点

10、：妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查1.结果：(1)血常规：RBC29X107L,Hb54gL,WBC4.3109L,PLT189107Lo(2)B超：子宫大小12cmllcmIOcm,子宫前壁见5cmX5CmX5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cmX3cmX3cm稍低回声区，子宫后壁2.5CnlX2cmX2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。(3)肝、肾功能，心电图，

11、胸片及出、凝血无异常。2.辅助检查分析：患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。诊断及鉴别诊断1 .诊断：(1)多发性子宫肌瘤(2)继发性贫血2 .诊断依据：(1)患者40岁，已婚已育女性。(2)主诉月经量多三年。(3)病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。(4)体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。(5)血常规；血红蛋白降低，红细胞减少

12、，血小板正常。(6) B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。3 .鉴别诊断:(1)妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。(2)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。(3)功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。(4)子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息

13、肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。治疗治疗原则：纠正贫血，手术治疗。胎儿般尾部巨大未成熟畸胎瘤病例报告1病例报告患者，27岁，因停经31周，胎儿畸形拟行引产术，于2016年1月19日入*大学*医院。患者孕14周超声检查发现胎儿舐尾部包块，约2cmX3cmX3cm大小，实性，之后未再进行超声检查动态监测包块大小。孕30周于当地医院超声检查示:胎儿符合孕周，胎儿撕尾部向外突出一边界清楚的不均质囊实性肿物，大小约174cmX142cX136cm,其内血流较丰富。根据超声检查结果，考虑未成熟畸胎瘤的可能性大，为行引产，1周

14、后入住我院。否认家族遗传病史，否认孕期接触放射性及有毒物质，否认孕期不安全用药史。平素月经规律，13岁初潮，月经周期30天，经期7天,G2P1,末次月经:2015年6月24日，早孕反应不明显。入院后超声检查示:胎儿符合31周，胎儿撕尾部探及15.9cm15.2cm14.6cm巨大囊实混合回声包块,以实性为主，实性部分探及丰富血流。胎儿发育异常（胎儿水肿、心包积液等），羊水过多。入院后行血常规、凝血功能、心电图等检查无明显异常，排除引产禁忌后，于2016年1月21日行依沙口丫咤羊膜腔注射引产术。由于胎儿横位，且能尾部包块较大，自然娩出困难，于3天后行毁胎术，引出一女死婴，胎儿加肿瘤质量约272O

15、g,胎儿能尾部肿瘤约20CmXI9cm,约占胎儿体质量的l3o肿瘤送病理检查示:胎儿（舐尾部）未成熟畸胎瘤，级，见图1。患者引产后子宫复旧可，阴道流血不多，无其他特殊不适及异常，于2016年1月25日出院。患者产后46天当地门诊复查，血肿瘤标志物及盆腹腔超声检查均未发现异常，目前患者仍在随访期间。图1胎儿能尾部未成熟畸胎瘤(HEX40)2讨论畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤。组织有成熟、未成熟或两者兼有之，多数为成熟型，少数为未成熟型，含有恶性组织的畸胎瘤约占4%20%1,2o畸胎瘤发生的部位包括颅内、口咽、撕尾部、纵膈、腹部和性腺，其中撕尾部是胎儿和新生儿畸胎瘤最常见的原发部位，发生率约为1/35000-1/40000活产儿3。髓尾部畸胎瘤好发于女婴,男女之比为1：44。畸胎瘤可伴有胎儿器官或系统的畸形，其中15%的撕尾部畸胎瘤合并有撕骨畸形和脊柱裂5。根据Altman法箴尾部畸胎瘤可分为4型6,I型(47%)：肿瘤由尾骨向臀部生长，胎儿出生时舐尾部可见肿瘤，没有证据表明可转移；II型(35%)：肿瘤大部分位于舐骨外，同时向盆腔生长，转移的可能性很小;In型(8%)：肿瘤可在体外看到，但大部分向盆腔内及腹腔内生长，20%的转移概率；W型(10%)：肿瘤只位