妇产科医师晋升副主任医师职称病案分析专题报告三篇汇编.docx

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1、妇产科医师职称晋升专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰慢性盆腔炎病史1 .病史摘要：张*,女，40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余，发现腹部包块1月。患者平素月经规则,6/28天。3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.（TC左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊

2、娠，于孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6/28天,23岁结婚，2-0-2-2,育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。2 .病史分析：（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状

3、为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。（2）病史特点：3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。B超发现“盆腔包块”。半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。精神差，食欲下降，体重下降约5kg。体格检查1 .结果：T37.9,P108次/分,R20次/分,BP100/70mmHgo一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如

4、绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下1cm,脾脏未触及肿大，右下腹可触及约10cm7cm6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常；脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴（一），阴道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)；

5、左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。2 .体格检查分析：患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大,腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+),左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块,子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。辅助检查1 .结果：(1)血常规：RBC2.31012L,Hb68gL,WBC12.9109L,N85%,PLT214109Lo(2)尿常规:红细胞67HP,余(一)。(3)生化检查：肝肾功能正

6、常。(4)肿瘤标志物；CA125851Uml,CEA.CA199均为正常值高界，AFP、血BHCG正常。(5) B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探及9cm5cm5cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子宫无明显界限，盆腔内见少量积液。(6)结核菌素试验(+),抗结核抗体(一)。(7)诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。(8)肠镜及胃镜：未发现异常。2 .辅助检查分析：血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块,CA125值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有

7、价值。诊断与鉴别诊断1 .诊断：慢性盆腔炎急性发作2 .诊断依据：(1)主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余，发现腹部包块1个月。(2)病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。(3)体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。(4)白细胞总数和中性粒细胞升高。(5)诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。3 .鉴别诊断：(1)子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴

8、道出血等表现。患者B超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊断。(2)妊娠子宫：患者血BHCG正常，排除了与妊娠有关的疾病。(3)结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。(4)卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状

9、况差。该患者有慢性消耗症状，B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。治疗1 ,治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。2 .治疗方案：(1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量

10、避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。(2)药物治疗：抗生素治疗。(3)手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后,于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm义6cm义5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。宫颈癌的治疗预后治疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗

11、为辅的综合治疗方案。手术治疗手术主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。放射治疗适用于：中晚期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。.化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺

12、钻、卡的、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿喀哽等。预后与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴结转移者预后差。宫颈腺癌早期易有淋巴转移，预后相对较差。总而言之，早期治疗预后较好。预防L普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。2 .重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。3 .早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变，阻断宫颈浸润癌发生。4健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查,做到早发现、早诊断、早治疗。自然流产病例分析【一般资料】女，23岁，学生【主诉】停经8+周，*流血伴下腹痛半天【现病史】已婚青年育龄女性，孕1产0。患者平素月经规律，124-5/28-30天，经量中等，偶有血块，无

13、痛经，LMP：2016-2-15.1天前上课时无明显诱因出现下腹部疼痛，阵发性闷痛，可忍受，后出现*流血，鲜红色，量中，后出血量增多，伴头晕，遂来我院急诊就诊，急诊拟“*流血查因“收住院。入院时患者无畏寒，无恶心呕吐，无头痛，无发热、胸闷心悸，无组织物排出。精神食欲睡眠可，二便正常。近期体重未见明显改变。【既往史】否认食物药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术、外伤及输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。否认家族性遗传病史。【查体】T37.0oCP92次/分R22次/分Bpl2369mmHg。发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律92次

14、/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院发育正常，*畅，见少量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫增大，如孕2+月，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。【辅助检查】外院B超示：宫内见一孕囊，大小约42*26mm,见心管搏动，囊内见一胚芽，胚芽长约17m【初步诊断】先兆流产【鉴别诊断】1.异位妊娠2.子宫内膜息肉3.异常子宫出血【诊疗经过】患者入院后完善相关检查，给予黄体酮20mg治疗，后患者*流血增多，进行妇科检查见宫颈口及*内有组织物,给予清除，后给予缩宫素静滴和头抱拉定口服，患者*流血少，复查血常规未见明显感染征象，2天后出院。【临床诊断】自然流产【病例分析】自然流产往往在最早期有下腹痛或是*流血的征象的,在这样的情况下往往需要我们注意，及时进行预防很重要,最常用的就是黄体酮肌注。