妇产科医师晋升副主任医师职称病案分析专题报告三篇汇编.docx

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1、妇产科医师职称晋升专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*20*年*月*曰慢性盆腔炎病史1 .病史摘要:张*,女,40岁。主诉:下腹痛伴不规则阴道出血3月余,发现腹部包块1月。患者平素月经规则,6/28天。3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血,下午时有低热,因自觉症状较轻,未到医院就诊,随后感觉腹痛加重,伴发热、自测体温为38.(TC左右,无畏寒、寒战,在当地医院就诊,拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗,腹痛有所缓解,但仍感乏力不适,近1月小便次数增加,但无尿急、尿痛,当患者平卧时可自己触及下腹部包块,到医院复诊,行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊

2、娠,于孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术,术后曾口服抗生素治疗;之后常自觉乏力,月经淋漓不净,但无腹痛、发热等不适。患病以来,精神较差,食欲不佳,大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感,小便次数增加,体重下降约5kg。既往体健,否认“结核”等传染病史及手术外伤史,否认药物过敏史。月经初潮16岁,6/28天,23岁结婚,2-0-2-2,育有两子,宫内节育器避孕。家族史无特殊。2 .病史分析:(1)慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差病程迁延所致,所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史,且主要症状

3、为腹痛和发热等,所以应首先考虑慢性盆腔炎可能,但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状,因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。(2)病史特点:3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血。时有午后低热,在当地医院予口服抗生素治疗,腹痛有所缓解,但仍感乏力不适。B超发现“盆腔包块”。半年前因孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。精神差,食欲下降,体重下降约5kg。体格检查1 .结果:T37.9,P108次/分,R20次/分,BP100/70mmHgo一般情况可,发育正常,营养欠佳,慢性贫血貌,神志清楚;颈部皮肤见散在针尖大小的出血点,全身皮肤未见黄染;腹股沟淋巴结可触及如

4、绿豆大,呈串珠样;头颅无畸形,眼睑口唇苍白,巩膜无黄染;颈软,气管居中,无颈静脉怒张,甲状腺未及肿大;胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心率108次/分,律齐,未闻及病理性杂音;腹部略膨隆,无腹壁静脉曲张,肝肋下1cm,脾脏未触及肿大,右下腹可触及约10cm7cm6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛;全腹软,下腹部有压痛,无明显肌卫及反跳痛,移动性浊音(一),肠鸣音正常;脊柱四肢正常,双下肢无浮肿;生理反射存在,病理反射未引出。妇科检查:外阴(一),阴道内见少许咖啡色分泌物,无明显异味,宫颈轻-中糜烂,子宫似前位,右后方可触及包块,与子宫粘连紧密,如孕3月大小,压痛(+);

5、左侧附件区增厚;三合诊:子宫后方肠腔明显狭窄,指套无血染。2 .体格检查分析:患者一般情况较差,贫血貌,腹股沟淋巴结可触及肿大,腹部略膨隆,右下腹可触及包块,活动度欠佳,有压痛,子宫似前位,右后方可触及包块,与子宫粘连紧密,如孕3月大小,压痛(+),左侧附件区增厚。三合诊:子宫后方肠腔明显狭窄,指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块,子宫后方肠腔明显狭窄,因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。辅助检查1 .结果:(1)血常规:RBC2.31012L,Hb68gL,WBC12.9109L,N85%,PLT214109Lo(2)尿常规:红细胞67HP,余(一)。(3)生化检查:肝肾功能正

6、常。(4)肿瘤标志物;CA125851Uml,CEA.CA199均为正常值高界,AFP、血BHCG正常。(5) B超:子宫正常,宫腔内见节育环影,子宫右后方探及9cm5cm5cm的囊实性包块,内部见不规则回声增强光团,包块外形不规则,与子宫无明显界限,盆腔内见少量积液。(6)结核菌素试验(+),抗结核抗体(一)。(7)诊断性刮宫:宫颈刮出物见炎性渗出物,宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜,可见细菌菌落。(8)肠镜及胃镜:未发现异常。2 .辅助检查分析:血常规提示贫血及感染;超声检查下腹部见囊实性包块,CA125值明显高于正常,因此卵巢肿瘤的可能性是存在的;肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有

7、价值。诊断与鉴别诊断1 .诊断:慢性盆腔炎急性发作2 .诊断依据:(1)主诉:下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余,发现腹部包块1个月。(2)病史特点:半年前因孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术;3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血,下午有时低热,在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解,但仍感乏力不适。(3)体检特点:发现盆腔包块,包块压痛明显,腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。(4)白细胞总数和中性粒细胞升高。(5)诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落,所以盆腔炎性包块的诊断成立。3 .鉴别诊断:(1)子宫肌瘤:尤其是肌瘤变性,除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴

8、道出血等表现。患者B超提示子宫未发现明显异常,盆腔包块位于子宫右后方,故可基本排除肌瘤的诊断。(2)妊娠子宫:患者血BHCG正常,排除了与妊娠有关的疾病。(3)结核性盆腔炎:多发生于年轻、不孕的妇女,可发生腹痛、腹胀,偶可有腹部包块伴午后低热,包块位置通常较高、界限不清、固定,常合并其他脏器的结核病,通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。(4)卵巢肿瘤:良性卵巢肿瘤常有以下特点:单侧、囊性、活动、表面光滑,三合诊后穹隆无结节、无积水,生长慢,患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是:双侧、实性、固定、表面呈结节状,三合诊后穹隆有结节,有腹水,生长快,患者的一般状

9、况差。该患者有慢性消耗症状,B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连,肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界,所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。综上分析,该患者盆腔炎性包块的可能性较大,但不能完全排除卵巢恶性肿瘤,应进一步诊断,如腹腔镜检查帮助诊断;在患者一般情况改善后,征得家属同意可考虑行剖腹探查术。治疗1 ,治疗原则:积极抗炎及支持治疗,同时进行必要的辅助检查,以尽快明确诊断。2 .治疗方案:(1)支持疗法:卧床休息,半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限;给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食,补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡,必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量

10、避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散,若有腹胀应行胃肠减压。(2)药物治疗:抗生素治疗。(3)手术治疗:患者经充分的术前检查及抗生素治疗后,于入院后2周行剖腹探查术,术中发现盆腔组织广泛粘连,右侧输卵臂增粗扭曲,与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm义6cm义5cm的包块,与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连;左侧输卵管增粗,与左卵巢及肠管疏松粘连,左卵巢外观正常,子宫略大,表面充血。在分离过程中囊肿破裂,见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。宫颈癌的治疗预后治疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗

11、为辅的综合治疗方案。手术治疗手术主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有:全子宫切除术;次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者,属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。放射治疗适用于:中晚期患者;全身情况不适宜手术的早期患者;宫颈大块病灶的术前放疗;手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。.化疗主要用于晚期或复发转移的患者,近年也采用手术联合术前新辅助化疗(静脉或动脉灌注化疗)来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移,也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺

12、钻、卡的、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿喀哽等。预后与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴结转移者预后差。宫颈腺癌早期易有淋巴转移,预后相对较差。总而言之,早期治疗预后较好。预防L普及防癌知识,开展性卫生教育,提倡晚婚少育。2 .重视高危因素及高危人群,有异常症状者及时就医。3 .早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变,阻断宫颈浸润癌发生。4健全及发挥妇女防癌保健网的作用,开展宫颈癌筛查,做到早发现、早诊断、早治疗。自然流产病例分析【一般资料】女,23岁,学生【主诉】停经8+周,*流血伴下腹痛半天【现病史】已婚青年育龄女性,孕1产0。患者平素月经规律,124-5/28-30天,经量中等,偶有血块,无

13、痛经,LMP:2016-2-15.1天前上课时无明显诱因出现下腹部疼痛,阵发性闷痛,可忍受,后出现*流血,鲜红色,量中,后出血量增多,伴头晕,遂来我院急诊就诊,急诊拟“*流血查因“收住院。入院时患者无畏寒,无恶心呕吐,无头痛,无发热、胸闷心悸,无组织物排出。精神食欲睡眠可,二便正常。近期体重未见明显改变。【既往史】否认食物药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”病史,否认手术、外伤及输血史,否认高血压、心脏病、糖尿病史。否认家族性遗传病史。【查体】T37.0oCP92次/分R22次/分Bpl2369mmHg。发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿罗音,心律92次

14、/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,*畅,见少量鲜红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,未见组织嵌顿,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。【辅助检查】外院B超示:宫内见一孕囊,大小约42*26mm,见心管搏动,囊内见一胚芽,胚芽长约17m【初步诊断】先兆流产【鉴别诊断】1.异位妊娠2.子宫内膜息肉3.异常子宫出血【诊疗经过】患者入院后完善相关检查,给予黄体酮20mg治疗,后患者*流血增多,进行妇科检查见宫颈口及*内有组织物,给予清除,后给予缩宫素静滴和头抱拉定口服,患者*流血少,复查血常规未见明显感染征象,2天后出院。【临床诊断】自然流产【病例分析】自然流产往往在最早期有下腹痛或是*流血的征象的,在这样的情况下往往需要我们注意,及时进行预防很重要,最常用的就是黄体酮肌注。

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