职工工伤保险关系变更登记的情况说明.docx

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关于职工*工伤保险关系变更登记的情况说明（样本）青岛市工伤与生育保险待遇处：我单位职工*,身份证号：*,与*年*月*日因（事由）被认定为工伤，认定书号*。作出工伤认定的单位为*（参保单位编号），现工作单位为*（参保单位编号）。（清楚说明：工伤认定的单位和现工作单位为*关系）。自*年*月*日起，现工作单位承继该职工的工伤保险责任。特按规定申请变更登记。工伤认定单位（名称、章）现工作单位（名称、章）申请时间：经办人：联系方式：据情况附材料：1 .工伤认定单位与现工作单位之间隶属关系的说明材料；2 .何种原因导致职工签订合同单位发生变更的说明材料；3 .如单位整体参保关系变更，则将涉及到工伤保险变更登记人员名单一并提报；4 .单位更名的，需要提报营业执照复印件