按项目参保的工伤职工一次性医疗补助金申请表.docx

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按项目参保的工伤职工一次性医疗补助金申请表参保项目名称:申请人单位（）职工本人O职工基本信息职工姓名身份证号伤残等级项目入职时间项目离职时间工伤认定书号选择待遇拨付方式单位账户（）职工本人账户O账户信息户名：开户行：账号：已确认表中上述信息真实准确用人单位意见：公章：年月日已确认表中上述信息真实准确工伤职工意见：签字：年月日备注：经办人：联系电话:本表一式三份，用人单位、职工本人、社保经办机构各一份