单项可判定丙级病历的41条标准.docx

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1、单项可判定丙级病历的41条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历：1、首页信息部分空白；2、漏报传染病；3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录；4、入院记录未在24小时内完成；5、首次病程记录未在8小时内完成；6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划；7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录；8、抢救记录中缺上级医师的姓名；9、在48小时内无主治医师首次查房记录；10、对急、危重症者未按规定记录病程，11、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;12、医师接班后未在24小时内完成接班记录；13、医师在24小时内未完成转入记录；1

2、4、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录；15、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录；16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；17、医嘱有涂改；18、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字；18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字；19、二级及二级以上手术无术前讨论记录;20、二级及二级以上手术无单页术前小结;病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。21、缺麻醉记录单；22、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书；23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认

3、并签字；24、缺手术记录；25、手术记录未在术后24小时内完成；26、无手术知情同意书；27、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字；28、无麻醉知情同意书；29、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字；30、缺医患沟通书、常规医疗同意书；31、有手术切除物者缺病理诊断；32、缺出院（死亡）记录；33、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）；34、产科无新生儿脚印记录；35、病历中摹仿或替他人签名；36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误；37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告；38、病历内容有明显涂改；39、病历记录页不连续，有缺页；40、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整者；41、缺三级查房记录；