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出生医学证明遗失声明(新生儿姓名),(性别)是(母亲姓名)与(父亲姓名)亲生。母亲姓名:出生年月:国籍:民族:身份证号:联系电话:现居住地:父亲姓名:出生年月:国籍:民族:身份证号:联系电话:现居住地:孩子出生时间:年月日时分出生地:省市(州)区(县)已经在医院办理过出生医学证明,因原因要申请补办出生医学证明。原出生医学证明号码为:以上情况真实有效,由本人承担所有法律责任。复述并签字:母亲/父亲签名:日期:
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