病历7-ICU记录.docx

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1、患者米华萍，女性，39岁，1991年因”十二指肠穿孔“行”胃大部切除术及胆囊切除术”，2004年行卵巢囊肿切除“，2009年因子宫内膜异位”行”子宫次全切除有输血史（具体量不详）。于2010-09-20因“黑便一天”入本院消化内科。入院后查B超：肝脏实质回声增粗，胆囊切除术后，胆道未见明显扩张，胰、脾、肾、输尿管未见明显异常。胸片：两肺纹理增多。心电图：窦性心动过速（Hru4次/分）。胃镜检查见残胃毕II式吻合，残胃吻合口粘膜充血水肿，可见斑片状糜烂，见吻合口残胃侧一裸露血管，戳之出血，考虑吻合口溃疡伴出血，予负气热灼血管并上止血夹三只。予以抑酸、止血、输血补液支持治疗。但病情仍进一步发展，H

2、b低至53gL,今日上午患者连续解出黑色大便，量约50Og左右，自觉头昏、心悸、冷汗。血压低至BP9055mmHg,请普外科会诊，有急诊手术指征，在全麻下行“残胃吻合口止血术”，术中见残余大网膜与腹壁及肝脏粘连紧密。腹腔内未见明显出血、占位。残胃与空肠行毕11式吻合。残胃胃腔内见约250亳升血凝块，吻合口活动性出血，空肠侧见粘膜糜烂。手术顺利，术后诊断：残胃吻合口出血。术中输血1200ml,代血浆100OmL晶体量150OmL尿量500ml,术后送ICU监护：BP12174mmHg,P94次/分，SO2100%,神志清，精神菱，浅表淋巴结未扪及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率94次/分

3、，律齐，无病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。双下肢无浮肿。注意生命体征及腹部情况。予抗炎、止血、支持治疗，维持内环境稳定。徐正平2010-09-2610:00周晓云主任医师查房记录患者急诊全麻下残胃吻合口止血+腹腔探查术后第1天，神志清，夜眠可，无畏寒发热，无头昏呕吐,无胸闷气急，无腹痛腹胀，尚未肛门排气，自主呼吸较平稳，18-23bpm,低流量鼻导管吸氧,Sp299%-100%,血压105-1205065mmHg,心率70-90bpm,窦性，律尚齐，两肺呼吸音略低，未闻及干湿罗音，腹平软，腹部切口敷料干燥，肠鸣音弱，四肢活动自如，尿

4、色清，尿量可。术后Wh尿量2000ml；胃肠减压量450ml,己由褐色转为黄褐色；入超约660ml。今晨复查血常规示WBC103109L,N82.9%,Hb升至109gL,Hct32%,Pit81109L;电解质血K+3.6mmolL,Na+137.6mmolL,C略高，109.1mmolL;动脉血气示PH7.40,PCO24.7Kpa,PO28.8Kpa,BE-3mmolL,SO293%f血气示轻度低氧血症，而持续监测SPo299%-100%,血气测值与临床不符，可能与血气标本中混有少量静脉血有关。普外科周晓云主任医师查房认为根据患者病史、临床表现、手术情况及现有检查检验等，目前诊断残胃吻合

5、口出血明确，经积极手术治疗,现上消化道出血已止，Hb已升至109gL,术后早期呼吸、循环尚稳定，今停病危，改病重，继续禁食，胃肠减压，予静脉补液、止血、抑酸、头抱西丁+左氧氟沙星二联抗感染、支持及对症等治疗；输注血浆350ml以提高胶渗压减轻组织水肿：患者循环稳定，今拔除右股静脉置管，保留右颈内静脉置管；注意维护重要脏器功能，维持内环境稳定。患者术后第2天，神志清，精神可，无畏寒发热，无胸闷气急，无腹痛腹胀，今晨少量肛门排气，自主呼吸17-22bpm,低流量鼻导管吸氧,SpO299%-100%,血压105-110/50-6OmmHg,心率70-85bpm,窦性，律尚齐，两肺呼吸音略低，未闻及罗

6、音，腹平软，腹部切口敷料干燥，肠鸣音稍弱，尿量可024h尿量3200ml；胃肠减压量900ml,已由黄褐色转为黄色；出超约140Oml。今晨复查血常规示WBC6.4XIO1Vl,N79.4%,Hb109gL,Hci33%,Plt88109ZL;肾功血BUN偏低，1.3mmolL,Cr40.7umolL;电解质无异常,血K+3.6mmolL,Na+136.ImmolZL,C101.6mmolL;肝功示胆红素无异常，轻度低蛋白血症，TP/ALB：59.129.6gL,肝酶中仅ALT略高，59.6U/L,余肝酶无异常，HBSAg阴性；肌酶4项测值无异常；HlL脂示总胆固醇TC无异常，甘油三酯TG异常

7、升高，7.18mmolL,较入院时TG测值1.95mmolL明显升高，拟复查，今暂停输注中长链脂肪乳。今继续禁食，胃肠减压，静脉补液、止血、抑酸、抗感染、支持及对症等治疗；停用部分止血药，抑酸剂奥美拉哇减量至40mgql2h;注意维护重要脏器功能，维持内环境稳定。蒋建红2010-09-2716:00转出记录患者米华萍，女，39岁，已婚，江苏常州籍，因“黑便一天”拟诊“上消化道出血”于2010-09-20收住我院消化内科。患者1991年因“十二指肠穿孔”行“胃大部切除术及胆囊切除术”；2009年因“子宫内膜异位”行“子宫次全切除术”。既往有输血史。入院后予抑酸、止血、输血补液支持等治疗，胃镜检查

8、见残胃毕11式吻合，残胃吻合口粘膜充血、水肿，可见斑片状糜烂，见吻合口残胃侧一裸露血管，戳之出血，考虑吻合口溃疡伴出血，予氯气热灼血管并上止血夹三只。患者经内科保守治疗后疗效不佳，普外科会诊认为有急诊手术治疗指征，于2010-09-25转入普外科，并立即在全麻下行残胃吻合口止血+腹腔探查术，术中见残余大网膜与腹壁及肝脏粘连紧密。腹腔内未见明显出血、占位。残胃与空肠行毕11式吻合。残胃胃腔内见约250亳升血凝块，吻合口活动性出血，空肠侧见粘膜糜烂。术中诊断：残胃吻合口出血。手术顺利。术毕转ICU监护治疗，予禁食，胃肠减压，静脉补液、止血、抑酸、头抱西丁+左氧氟沙星二联抗感染、支持及对症等治疗，输

9、注血浆提高胶渗压减轻组织水肿等。今术后第2天，患者神志清，无畏寒发热，无胸闷气急，无腹痛腹胀，少量肛门排气，呼吸18-22bpm,低流量鼻导管吸氧，SpO2100%,血压105-110/50-6OmmHg,心率70-90bpm,窦性，律尚齐，两肺呼吸音略低，未闻及罗音，腹平软，腹部切口敷料干燥，肠鸣音稍弱，尿量可。今白天9h尿量2100ml；胃肠减压量500ml,黄色。术后监测血常规Hb99-109gL,Plt80-88109ZL;肾功血Cr无异常；电解质无异常；肝功示轻度低蛋白血症，TP/ALB：59.129.6gL,肝酶ALT略高,59.6UL,HBSAg阴性;血脂示甘油三酯TG异常升高，7.18mmolL目前患者术后早期病情较稳定，今转出ICU,转出诊断：上消化道出血：残胃吻合口出血，低蛋白血症，高甘油三酯血症，胆囊切除术后，子宫次全切除术后。患者于16:00转回普外科病房继续治疗。