最新：中国肿瘤相关贫血诊治专家共识.docx

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1、最新：中国肿瘤相关贫血诊治专家共识中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定了中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）,旨在为肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，为临床医师提供相关指导。一、CRA的诊断及分级1 .外周血血红蛋白的正常值范围：正常成人外周血血红蛋白的范围标准为成年男性:120-160gLz成年女性：110150gLo2 .CRA分级:3 .CRA的筛查：美国国家综合癌症网络专家组建议肿瘤患者中血红蛋白水平110g/L时提示应进行贫血评估；对基线水平高者，血红蛋白水平降幅20g/L者也应予以关注并评估。4 .CRA的初始评估：贫血的特征性检查包括

2、全血细胞计数和确定是否存在其他细胞缺乏症的指标。外周血涂片形态学检查的图像分析对判断红细胞的大小、形状和血红蛋白含量较为重要。5 .CRA的评价方法：有两种常见方法来评价贫血：形态学法和动力学法，完整的评价应综合应用此两种方法。6 .CRA的随访风险评估：CRA的可能原因包括肿瘤相关性和（或滑髓抑制性化疗（针对实体瘤或淋巴系恶性B中瘤），贫血风险评估对于确定初始干预计划是必须的。CRA的治疗方案取决于诸多因素。二、CRA的治疗CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。当考虑贫血治疗方案时应告知患者治疗风险和目标。1 .输血治疗：在不伴随同时失血的情况下，每输注1单位红细胞

3、约可提升10g/L血红蛋白水平或提升2%3%的红细胞压积。应用情形可分为下述3类：(1)无症状且无明显合并症：此时适合观察和定期再评价。对于血流动力学稳定的慢性贫血，输血目标是使血红蛋白70g/L;(2)高危：如血红蛋白水平进行性下降且近期进行过强化化疗或放疗，或无症状但有合并症(如心脏病、慢性肺病和脑血管疾病等)，可考虑输血，输血目标是根据预防症状及需要维持血红蛋白水平；(3)有症状：如持续性心动过速、呼吸急促、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕、晕厥、重度乏力妨碍工作和日常活动等，此时患者应接受输血。对血流动力学不稳定或输氧能力不足的急性失血，应及时输血以纠正血流动力学异常并维持充足供氧。2 .促

4、红细胞生成治疗(IA类证据,I级推荐):红细胞的生成受EPO的调控。EPO为一种在肾脏内生成的细胞因子，其在临床上的广泛应用已被证实能改善贫血症状和降低肿瘤化疗患者对输注浓缩红细胞的需要。促红细胞生成素类药治疗为目前治疗CRA的重要方法。EPO使用方法和剂量参考见图。EPO启动治疗时机为血红蛋白100gLoEPO治疗的血红蛋白目标值是120g/L;如超过120gLz则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或停止使用EPO（2A类证据，I级推荐）。用药方案：每2周1次80000U,或每3周1次12000OU静脉滴注（2B类证据，ID级推荐）。3 .补充铁剂（2A类证据,I级推荐）：在肿瘤或化疗引起

5、的肾衰竭患者中，持续使用EPO会引起功能性缺铁（铁蛋白500gL且转铁蛋白饱和度50%）,储备于网状内皮系统中的铁在受到EPO刺激后快速产生,在红细胞生成过程中被大量转运到骨髓而导致血清铁降低，无法支持进一步的造血功能，影响后续促红细胞生成素类药的治疗效果。对于绝对性缺铁患者（铁蛋白30gL且转铁蛋白饱和度20%）,须行补铁治疗。目前，补充铁剂的方法主要为口服和肠道外补充铁剂。肠道外途径铁剂补充优于口服铁剂，能够完全被人体吸收、起效快，无胃肠道刺激症状。对于口服铁剂不耐受或补铁治疗反应较弱的患者，推荐使用肠道外途径补充铁剂。4 .中医中药治疗:CRA的中医病因病机类似于中医学血枯、萎黄、虚劳、

6、血虚证等范畴，但这些病证名并没有充分体现。为规范其名称，中华中医药学会血液病分会组织行业专家反复讨论认为，CRA是“癌和(或)“毒”导致血液虚少或枯竭，涉及脾胃、心、肝、肾等多脏器病变以及气血、阴阳失衡的复杂变化过程。因此，在常见血液病的中医分类与命名和全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材中医血液病学中，专家一致建议用“癌毒血枯病”病名。辨证使用汤剂或中成药，建议依据肿瘤相关性贫血中医药防治专家共识。5 .对拒绝输血CRA患者的管理：为减少失血，尽量不行静脉穿刺、不分多次检查和使用J困采血管。在骨髓抑制性化疗开始前应考虑：(1)因治疗导致贫血的风险；(2)每日补充叶酸和维生素B12;(3)

7、评估并纠正基线凝血异常；(4)对临床高度疑似叶酸和维生素B12缺乏的患者，应排除营养不良，使用静脉铁剂纠正铁缺乏。可对部分患者使用促红细胞生成药。促红细胞生成药不推荐用于：(1)未接受化疗的肿瘤患者；(2)接受非骨髓抑制性治疗的患者；(3)接受治愈性骨颖制性化疗的患者。6 .CRA的防治：患者血液管理(PatiembloodmanagementPBM)z目标和意义在于改善患者预后、减少医疗资源花费和浪费、提升医疗效率和治疗并且改善患者体验。三、常用治疗方法的不良反应(一)输血的风险与铁过载1.输血的风险：输注浓缩红细胞的相关风险包括输血相关性反应、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、铁过载

8、、血栓事件以及红细胞及血小板的同种异体免疫。每输注1个单位浓缩红细胞将有147278mg过量铁无法排泄。当铁储存饱和时,铁依然为非转铁蛋白结合铁。输注10-20次浓缩红细胞后，多余的铁就会沉积在肝脏、心脏、皮肤和内分泌器官内。经历铁过载的患者可能发生乏力、黑皮、关节痛、肝大、心肌病或内分泌障碍。发生铁过载时应给予去铁治疗。铁螯合剂包括去铁胺、去铁酮和地拉罗司。浓缩红细胞输注的获益需要与心脏和肝脏铁过载毒性累积风险相权衡，应基于个体情况评估其风险和获益。建议临床上基于患者症状、肿瘤病程及治疗情况、并发症和患者意愿综合做出决定。（二）促红细胞生成治疗的不良反应1 .影响长期生存：2 .血栓形成：E

9、PO具有导致血栓形成的潜力，与血红蛋白水平无关。肿瘤患者中静脉血栓栓塞的其他风险因素包括既往静脉血栓栓塞病史、遗传性或获得性突变、高凝状态、化疗前血小板计数增高、近期手术、激素类药物、制动、类固醇，以及诸如高血压等合并症。在促红细胞生成素类药治疗前，应评估患者的风险因素，建议依据中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家指南（2019版）进行血栓管理。同时，掌握好促红细胞生成素类药的使用规范和靶目标值可降低CRA患者血栓发生风险。3 .高血压/癫痫：在开始促红细胞生成类药物治疗前，必须对患者定期监测并控制血压。4 .纯红细胞再生障碍性贫血(PUreredcell叩Iasia,PRCA):PRCA是以低网织红细胞计数和骨髓原始红细胞丢失(抗EPO中和抗体的出现导致)为特征的一种罕见的贫血综合征。综上所述，在治疗CRA时应深刻认识并熟练掌握其用药规范，以确保治疗安全性及有效性。伴随新研究成果的出现，专家委员会将定期更新本共识。