最新母亲常见感染与母乳喂养指导的专家共识.docx

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1、最新母亲常见感染与母乳喂养指导的专家共识摘要母乳是婴儿的最佳食物，但母亲存在感染时，因担心母乳喂养可将病原体传给子代，造成母乳喂养困惑，甚至不必要地放弃母乳喂养。围产医学专家组根据病原体母婴传播的研究进展，对母亲常见感染时能否母乳喂养达成以下共识：（1）母亲肝炎病毒感染，包括甲型、乙型、丙型和戊型肝炎，均建议母乳喂养；（2）母亲巨细胞病毒感染，足月儿和晚期早产儿（出生胎龄232周或出生体重，1500g）建议母乳喂养；早期早产儿（出生胎龄32周或出生体重1500g）建议母乳经消毒后喂养，待校正胎龄232周或体重21500g时直接哺乳；（3）其他各种疱疹病毒感染时，除乳房感染外，均可直接哺乳；（4

2、）流感或新型冠状病毒感染，母乳挤出后由他人间接哺乳，乳汁无需消毒；（5）HIV感染时，尽可能放弃母乳喂养，采取完全人工喂养，禁忌混合喂养；（6）母亲存在结核菌、梅毒螺旋体、钩端螺旋体、弓形虫或疟原虫感染时，经规范治疗后均可以直接哺乳，治疗前和治疗期间的母乳经巴氏消毒后可哺乳；（7）除黄热病毒疫苗母乳喂养可能引起子代感染外，母亲哺乳期接种所有灭活疫苗和减毒活疫苗，对子代无不良影响；（8）婴儿母乳喂养期间，可接种任何疫苗；（9）尽管巴氏消毒能部分破坏母乳的营养和活性成分，但对子代的益处仍优于配方奶。【关键词】母亲暴露；感染；母乳喂养；共识母乳是婴儿最好的食物，不仅为婴儿的生长发育提供营养成分，而且

3、还能增强婴儿的免疫力、促进婴儿的神经和智力发育等l-3o与人工喂养婴儿比较，纯母乳喂养6个月的婴儿呼吸道和消化道感染、新生儿晚发型败血症等各种感染性疾病、特应性皮炎(即婴儿湿疹)、儿童急性淋巴细胞白血病、青少年1型糖尿病、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿猝死综合征等疾病的发生率明显降低4-6o母乳喂养还可减少母亲乳腺癌6、卵巢癌7等疾病的发生。因此，世界卫生组织建议婴儿纯母乳喂养至少6个月。然而，当母亲存在感染时，尽管缺乏许多病原体能经过母乳喂养传播的证据，但仍有顾虑而放弃母乳喂养。为给母亲感染时能否进行母乳喂养提供合理建议，根据国内外的研究结果，中华医学会围产医学分会组织围产医学领域的专家讨论

4、，形成以下专家共识。一、母亲病毒感染与母乳喂养1 .乙型肝炎(简称乙肝)病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染：母亲乙肝表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)阳性，即可诊断HBV感染，其新生儿生后12h内(越快越好)需注射乙肝免疫球蛋白(hepatitisBimmunoglobulin,HBIG)和第1针乙肝疫苗，并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针乙肝疫苗8o新生儿注射HBIG后0.5h左右即开始发挥作用，对HBV具有免疫力，理论推算应至少可维持4263d9。大部分新生儿接种第1针乙肝疫苗后主动产生的抗体水平很低，不足以发挥免疫作用。接种第2

5、针疫苗后1周左右抗体产生浓度升高，才具有免疫力；因此，尽可能在1月龄按时接种第2针疫苗。接种第3针疫苗的目的是延长免疫力的期限，可维持30年以上10。因此，新生儿经正规联合免疫预防后，机体对HBV具有长期的免疫力。即使接种疫苗后产生的抗体转为阴性，体内也存在免疫记忆，在HBV暴露后仍有迅速产生保护性免疫的能力，从而预防感染。HBV母婴传播几乎均发生于分娩过程中，而与母乳喂养无关，即病毒不是因为通过母乳喂养进入婴儿体内而引起的母婴传播。虽然HBV感染母亲的乳汁中存在病毒，乳头较裂、血性乳汁等可能增加婴儿接触病毒的机会，但在早年缺乏免疫预防措施的年代，已经证明母乳喂养不增加母婴传播11。随着联合免

6、疫预防措施的广泛应用，大量研究证明，无论母亲病毒载量高低，或者乙肝e抗原(hepatitisBeantigen,HBeAg)是否阳性，母乳喂养均不增加母婴传播的风险1274,可能原因有：(1)HBV不经消化道传播；(2)与分娩时暴露的病毒量比较，母乳喂养暴露的病毒量很低15;(3)母乳中的乳铁蛋白能与HBV结合，可能抑制病毒的感染性16;(4)新生儿联合免疫预防后，对HBV具有免疫力。母乳喂养仅增加暴露于HBV的机会，但HBV经乳汁进入新生儿体内并不能复制和繁殖，而是被清除，故不增加HBV感染机会。因此，即使母亲高病毒载量或HBeAg阳性，均应鼓励母乳喂养，也无需检测乳汁中HBVDNAo新生儿

7、出生后，就可以接触母亲，并吸吮乳头，无需等待免疫预防接种后才开始17。如果因各种原因未能接受免疫预防接种，仍可以母乳喂养。如果新生儿/婴儿口腔存在溃疡或其他损伤，因母乳具有抑制HBV感染的能力，且接受乙肝疫苗和HBIG联合免疫的新生儿也已经具有免疫力，故无需停止母乳喂养。因高病毒载量孕妇在分娩过程中，其新生儿暴露的病毒量高，联合免疫预防后仍存在约5%免疫预防失败。因此，建议高病毒载量(HBVDNA2105IUml)或HBeAg阳性孕妇从孕晚期(孕2832周)开始服用抗病毒药物，以进一步减少母婴传播7-8o替诺福韦酯因不易耐药，建议首选；如孕妇存在肾损害或骨质疏松时可选用替比夫定或拉米夫定。分娩

8、当日停药，则新生儿可正常母乳喂养8o即使产后母亲需要继续服药，也可母乳喂养，而不应放弃母乳喂养，因为这些药物经乳汁分泌的量很少，婴儿经母乳吸收的药物剂量远低于宫内暴露水平18。初步研究显示，母亲产后服药1个月，母乳喂养的新生儿未出现明显不良反应19-201o其他抗病毒药中，干扰素在孕期禁用；恩替卡韦、阿德福韦酯和恩曲他滨因可能存在生殖毒性，对胎儿/婴儿有不良影响，不建议孕期使用8o【推荐1母亲乙型肝炎病毒感染，均可母乳喂养。即使母亲高病毒载量或HBeAg阳性、乳头软裂或出血、肝功能异常，婴儿存在口腔溃疡或其他损伤等，也不影响母乳喂养。2 .丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)

9、感染：诊断HCV感染的主要依据是检测血清抗-HeV抗体和血清HCVRNAo如未经抗病毒治疗，90%以上杭-HCV抗体阳性者为慢性感染，需进一步检测HCVRNA。如果HCVRNA阳性，则确认感染；如果低于检测下限，需每6个月复查1次，如持续23年均阴性，可判断为既往感染。目前已经有直接抗HCV药物，大部分HCV感染者可治愈，但药物对胎儿有严重不良影响，治疗期间需避孕。至今对HCV缺乏免疫预防措施，HCV的母婴传播率为3%10%,发生率高低与母体病毒载量有关。抗-HCV抗体阳性、HCVRNA阴性或低于检测下限时，几乎不发生母婴传播。HCV母婴传播与分娩方式或喂养方式无关，故可以母乳喂养。HCV感染

10、母亲的乳汁中可检测到HCVRNA,但一项纳入12篇文献的系统综述和一项综述显示，母乳喂养和人工喂养儿童的HCV感染率相似，表明母乳喂养不增加儿童感染HCV的风险21-22,仅增加HCV暴露的机会。其机制与母乳中含有多种生物活性成分有关23,因此，建议HCV感染母亲仍母乳喂养24。但因缺乏免疫预防措施，乳房无病损的母亲可继续哺乳；如果因乳腺疾病乳头有明显出血、病损，应暂停哺乳，或将病损乳房的乳汁消毒处理后再喂养。如新生儿口腔明显溃疡或存在其他损伤，亦应暂停直接母乳喂养，乳汁消毒后再喂养。暂停母乳喂养，并不是因为乳头出血或婴儿口腔溃疡母乳喂养后一定增加母婴传播，而是对丙型肝炎缺乏免疫预防措施，仅仅

11、是为了慎重起见。至今尚无这些特殊情况下母乳喂养能否增加母婴传播的研究。【推荐2母亲丙型肝炎病毒感染，可以母乳喂养。但乳头较裂、出血或新生儿口腔有溃疡或病损时，应暂停直接母乳喂养，乳汁可消毒后喂养。3 .甲型和戊型肝炎病毒感染：甲型和戊型肝炎病毒经消化道传播，几乎均为急性自限性肝炎。妊娠早期或中期的甲型或戊型肝炎病毒感染如在分娩时已恢复，则母乳喂养不会引起病毒的母婴传播；分娩前23周内或哺乳期发生甲型或戊型肝炎病毒感染，则乳汁中可检测到病毒RNA25-26,但母乳喂养不引起新生儿甲型肝炎25,也无因母乳喂养引起新生儿戊型肝炎的报道。幼儿的戊型肝炎病毒感染率极低，提示因母乳喂养引起母婴传播的可能性

12、很小。因此，即使母亲哺乳期发生甲型或戊型肝炎病毒感染，仍可母乳喂养。【推荐3母亲甲型或戊型肝炎病毒感染，可以母乳喂养。母亲病情严重时，暂停母乳喂养，以利于母亲病情恢复。4 .巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染：CMV属于疱疹病毒属，感染特点是潜伏感染，即一般无明显临床表现，但体内病毒不能完全被清除，长期存在。目前我国育龄妇女CMV潜伏感染率95%,表现为CMVIgG抗体阳性，其中95%孕妇产后CMV在乳房再激活感染，产后第1周乳汁即可存在病毒，48周达到高峰，随后逐渐下降，12周左右消失27。母乳喂养能引起婴儿感染，但对足月儿或出生胎龄232周/出生体重21500g的早产

13、儿，感染后无症状或仅有一过性轻微临床表现，不引起明显病理损害，也不影响生长发育28,因此建议母乳喂养。对出生体重150Og或出生胎龄32周的早产儿，直接母乳喂养引起CMV感染后是否导致严重不良后果，研究结果不一29-31。因此，是直接母乳喂养，还是乳汁经消毒后再喂养，有不同推荐意见29-32,但均不建议放弃母乳喂养。乳汁经消毒后能灭活或部分灭活CMV,但也破坏母乳中的各种生物活性成分，不同的消毒方法对母乳生物活性成分的破坏程度不同。研究显示，出生体重1OOOg早产儿如生后感染CMV,存在发生败血症综合征或远期发育障碍的风险30,33,因此，本专家共识建议乳汁经消毒后再喂养，可采取冻融消毒或巴氏

14、消毒，待新生儿体重21500g,或矫正胎龄232周，可直接哺乳。对已经确诊感染CMV的婴儿，母乳喂养的利大于弊，因此仍建议母乳喂养34。【推荐4】母亲巨细胞病毒感染，可以母乳喂养。出生胎龄32周或出生体重1500g的早产儿，建议乳汁经消毒后喂养。5 .其他疱疹病毒感染：单纯疱疹病毒经皮肤或黏膜直接接触传播，除非常罕见的全身播散性单纯疱疹病毒感染外，如果乳房无疱疹，可直接哺乳，但应避免婴儿与疱疹处接触。如果乳房出现疱疹，母乳喂养可引起接触传播35,需避免直接哺乳，可挤出乳汁，消毒后间接哺乳。【推荐5母亲单纯疱疹病毒感染时，如乳房无疱疹，可直接哺乳，避免婴儿接触其他疱疹病损；如乳房有疱疹，乳汁经消

15、毒后喂养。水痘病毒经呼吸道和直接接触传播，在潜伏期的后期至水疱完全结痂前,均具有传染性。孕期感染水痘病毒，如果分娩前所有水疱已完全结痂脱落，产后可直接哺乳；分娩时水痘尚未结痂或哺乳期感染水痘病毒，母婴需暂时分室隔离，有条件时新生儿可注射普通人免疫球蛋白或水痘特异性免疫球蛋白。水痘常出现在母体胸部，直接哺乳可导致接触传播，故需避免直接哺乳。乳房无疱疹时，乳汁吸出或挤出后无需消毒，即可通过奶瓶由他人喂养32；如果乳房有疱疹，乳汁中可检测到病毒36,建议将乳汁消毒后再哺乳。【推荐6母亲水痘病毒感染，母乳喂养原则同推荐5o有条件时，新生儿可注射普通免疫球蛋白。带状疱疹由潜伏在体内的水痘病毒再激活感染而

16、引起。如果疱疹不在胸部或乳房，可直接哺乳；如果胸部有疱疹，婴儿不能与疱疹部位直接接触，可将乳汁吸出或挤出，无需消毒，通过奶瓶哺乳；如果乳房或乳房周围存在疱疹，乳汁需消毒后再哺乳。【推荐7母亲带状疱疹病毒感染，母乳喂养原则同推荐5o6 .人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染：如果无任何干预措施，HIV母婴传播率高达30%50%母乳喂养能引起HIV母婴传播37。研究证实，HIV感染母亲的婴儿，完全人工喂养，感染率最低；纯母乳喂养6个月以上，感染率较低；混合喂养，感染率最高38,其机制不明。因此，建议完全人工喂养。如果家庭经济条件不能提供足够营养的配方奶，人工喂养将造成其他感染性疾病和营养不良而导致婴幼儿死亡36,在母亲接受正规抗病毒治疗的前提下，可选