最新早产儿母乳强化剂使用专家共识要点.docx

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1、最新早产儿母乳强化剂使用专家共识要点早产儿是指出生胎龄37周的新生儿。2019年研究报告显示，全球早产儿发生率为10.6%(9.0%12.0%),中国早产儿发生率为6.9%(5.8%7.9%)1o早产儿治疗及综合管理涉及诸多方面，早期营养支持是早产儿救治的重要组成部分，是早产儿存活及远期生存质量的保障和基础。母乳是婴儿的最佳食品。母乳喂养有助于早产儿尽快建立肠道营养、减少住院期间感染及坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)等疾病的发生，并有利于远期神经系统发育。早产儿自己母亲的母乳(motherownmilk,MOM)是早产儿喂养的首选，主要来源于足月儿母

2、亲捐赠的成熟乳(捐赠人乳，donorhumanmilk,DHM)也被推荐作为无MoM的早期早产儿和极低出生体重儿早期喂养的选择2。本共识所述母乳包括MOM和DHMo母乳强化剂(humanmiIkfortification,HMF)又称母乳营养补充剂，是一种包含多种营养素的添加剂，针对早产儿母乳中营养素成分的动态变化和不足，以及早产儿特殊的营养需求，根据早产儿相关营养指南推荐的营养素要求而设计。HMF加入母乳中可提高母乳中部分营养素含量及能量密度，满足生长发育中早产儿的需求。2016年及2018年系统综述显示，在早产儿母乳中加入含多种营养素的HMF或仅额外补充蛋白质，均可促进早产儿住院期间身长、

3、体重及头围生长，但由于纳入的研究样本量较小、证据级别较低、观察时间较短，未发现对远期神经系统发育有益3-4。2015年美国的一项调查显示，HMF在新生儿重症监护病房(neonataliintensivecareunit,NICU)中常规使用，胎龄32周、出生体重150Og的早产儿HMF使用率达90%以上2o2013年英国报告96家新生儿护理单元中有92家(96%)使用HMF5。尽管我国早产儿抢救能力及营养管理能力不断提高，但早产儿发生体格生长落后的问题仍比较严重6-7,宫外生长迟缓(extrauterinegrowthretardation,EUGR)早产儿校正年龄(3.91.7)岁时体重、身

4、长和头围低于同龄儿童2SD的比例分别达13.6%、12.6%及19.6%8。研究表明，早产儿早期生长落后和远期神经行为发育障碍相关，早产儿校正年龄6个月内体格生长落后可能与5岁时认知能力不足、注意力缺陷及8岁时学习困难有关9。由于使用HMF时需挤出母乳，对母乳喂养的完整过程会造成一定干扰及不利影响，现有的使用HMF与婴儿远期生长发育益处直接相关的证据较少且级别较低，因此，虽然发达国家NICU使用HMF比较普遍，但至今仍没有相关权威组织发布单独的HMF临床使用指南或规范，国际上也已出现希望尽快出台HMF使用指南或推荐的建议2。目前国内对早产儿母乳喂养的认识与推进不断深入,使用吸出的MOM和(或)

5、DHM喂养早产儿的NICU越来越多，早产儿母乳喂养率逐渐提高，为了满足早产儿较高的能量和其他营养素需求，避免EUGR发生，国内HMF制剂的使用不断增多而且将更为普遍。因此，进一步规范HMF使用对正确、安全实施早产儿营养支持有积极意义，也有利于进一步推进早产儿母乳喂养和新生儿临床医学的发展。为此，中华新生儿科杂志编辑委员会在2018年底组织国内部分专家成立项目组，在借鉴国内外早产儿营养支持相关指南1073的基础上，经共同起草和反复讨论，于2019年8月最终形成了国内首个“早产儿母乳强化剂使用专家共识本项目组专家同意并推荐对有指征的早产儿实施母乳喂养时使用HMFo本共识主要内容包括：HMF的种类和

6、性状、使用对象、开始使用的时机、使用方法、个体化强化原则、使用中的监测及注意事项、可能存在的问题及处理、母乳成分检测等。一、HMF的种类和性状HMF按照制备原料不同分为人乳来源、牛乳来源或其他哺乳动物乳来源的，按照剂型不同分为粉状和液态的，按照蛋白质特性分为水解蛋白和非水解蛋白的，还包括在某些特殊情况下使用的蛋白质补充剂。目前我国市场上的HMF为牛乳来源的粉状产品。从HMF来源看，人乳来源的HMF在改善胃肠道耐受性、减少NEC发生等临床效应及安全性方面存在明显优势，但由于来源有限且成本较高，主要用于胎龄和体重很小的早产儿14。体外实验证实，人乳来源的HMF对奶制品中的病原菌和微生物有抑制作用，

7、其对抗细菌滋生的生物活性显著高于牛乳来源HMF150目前常用的HMF以牛乳来源居多，虽然有研究发现水解蛋白配方HMF较非水解蛋白配方HMF有提高喂养耐受性的趋势，但由于研究样本量较少，两组间差异无统计学意义16。也有其他哺乳动物乳来源的HMF在研发中1刀。从HMF性状看，早产儿对粉状和液态HMF均有良好的耐受性，临床应用是安全的。有研究报道，液态HMF的蛋白质比粉状HMF的蛋白质含量高，对早产儿的身长、体重增长更有利，血清前白蛋白、白蛋白、尿素氮（BUN）等代谢指标明显升高18。根据早产儿生长及蛋白质营养状况，亦有单纯的蛋白质补充剂可供选择。推荐与建议1 .根据目前我国HMF制剂的可获得情况，

8、以及现有国内外HMF使用安全性、有效性的证据，母乳喂养的早产儿使用粉状、牛奶来源的HMF是安全、有效的。2 .非水解蛋白或水解蛋白HMF均可使用。二、HMF的使用对象出生体重15OOg的极低/超低出生体重儿营养储备更少、消化道更不成熟、并发症较多、EUGR发生率较高，因此，国外HMF的临床研究重点主要集中在这组人群，少数研究推荐将HMF应用于出生体重180Og的早产儿，但HMF强化营养的作用在体重较低者更为明显3,1071。基于我国早产儿肠内外营养支持不足、EUGR发生率较高的现状6-7,胎龄和体重可在一定程度上反映宫内基础营养储备情况，胎龄及体重较大的晚期早产儿亦可能存在较严重的生后早期生长

9、落后问题，国内有关早产儿喂养的共识与指南将HMF的应用对象扩大到出生体重2000g、胎龄34周的早产儿1273,19,但此策略尚缺乏足够的流行病学调查及临床研究证据的支持。国内3项HMF应用的临床研究均以出生体重1800g的早产儿为研究对象20-22。因此建议HMF常规强化的人群为出生体重180Og的早产儿比较适宜。虽然目前出生体重18002000g的早产儿体格生长问题仍然存在，但随着国内早产儿营养支持能力的不断提高，这些早产儿使用HMF的几率会逐渐减少，益处亦需进一步随机对照研究论证。推荐与建议1.推荐出生体重1800g的早产儿使用HMF。2.EUGR早产儿、尚未完成追赶生长的小于胎龄早产儿

10、、因疾病状况限制液体入量的早产儿、出院后早期生长落后的早产儿，需个体化评估体格生长或生化指标，在医务人员指导及监测下使用HMF。三、开始使用HMF的时机目前国内外针对HMF开始使用时间的研究结果尚不统一，有关HMF的临床研究多集中在强化效果和不良反应的分析上。多数学者认为何时开始使用HMF需考虑早产儿喂养量，但是对于早产儿喂养量达到多少开始母乳强化无统一意见。LUCaS等23提出母乳喂养量50%摄入量时提示早产儿对母乳耐受良好，此时使用HMF可加速体重增长。2015年发布的加拿大极低出生体重儿喂养指南建议，母乳喂养量达100ml(kgd)时开始强化母乳，不强调胎龄24。母乳强化应用研究协作组(

11、国内4家三级甲等医院)对胎龄35周、出生体重1800g的早产儿在喂养量达到80ml(kgd)时开始添加HMF22o中国医师协会新生儿科医师分会营养专委会制定的“NICU推行早产儿母乳喂养的建议”提出，母乳喂养量达到80100ml/(kgd)时开始添加HMF12o目前文献报道添加HMF时母乳喂养量50zw100ml/(kgd)不等，究竟HMF早添加还是晚添加对早产儿更有益，仍存在争议。国外研究显示，从生后经口喂养开始或经口入量达20mI/(kgd)或40mI/(kgd)开始使用HMF,早产儿肠外营养时间、晚发败血症发生率、体格生长指标在各组间差异无统计学意义。早期添加HMF虽可增加生后4周内蛋白

12、质摄入、减少早期蛋白质累积缺乏，未发生喂养不耐受及其他并发症几率，但早期体重增长、生化指标水平、达到全肠道喂养时间等方面与晚添加HMF相比差异并无统计学意义。临床实践中需努力遵循早产儿营养指南13,在喂养耐受、安全的前提下尽快增加喂养量，HMF添加时机需考虑和评估早产儿加奶速度，加奶速度快者可稍晚添加HMF,否则，需早些添加。推荐与建议1 .对于有HMF使用指征的早产儿，建议母乳喂养量达5080ml/(kgd)时开始使用HMF,需注意早产儿个体差异。2 .出生早期不符合HMF使用指征的早产儿，如后期出现生长落后或因疾病限制液体入量而需要使用相对高能量密度喂养物时，可在医生指导下择时使用。四、H

13、MF的使用方法HMF只能加入母乳中使用。添加含多种成分的HMF和(或)蛋白质补充剂后，母乳渗透压会增加。HMF添加带来的母乳渗透压升高主要发生在HMF加入后的2h内，强化后的母乳储存24h后渗透压最高可达484msmkg25o最近的系统综述显示，没有证据表明渗透压在300500msmkg之间的新生儿肠内营养制剂与胃肠道不良结局有关26。使用清洁的一次性容器或清洁消毒后可反复使用的容器完成HMF添加，医院内添加HMF应遵循无菌操作原则，操作人员应相对固定并接受培训。建议在单独房间（配奶间）添加HMF,不宜在床旁配制，以防污染。按医嘱准确添加HMF用量，添加液体HMF建议使用注射器、量筒或量杯计量

14、，添加粉状HMF时应将HMF放置于干燥、清洁的小容器中，使用克级秤准确称量。应双人核对或使用条形码扫描以确保HMF的正确使用。添加HMF后轻微摇动，确保HMF与母乳混匀。根据HMF添加后是否即刻使用，分为集中添加HMF后储存使用与喂奶前即刻添加2种模式。HMF集中添加可提高配制过程的安全性27,包括配制人员操作熟练、HMF用量准确、减少浪费、器具使用更合理等，添加HMF后的母乳按每次喂养量分装冷藏（4oC）,按时使用。但目前有研究显示，随储存时间延长，强化后的母乳中乳脂球发生改变，可能影响脂肪消化和吸收。因此，应尽量缩短加入HMF后母乳储存时间。国外一些医院已将HMF添加后24h内使用的策略更

15、改为12h内使用27。HMF即刻添加为喂奶前护士按喂养量及HMF用量进行添加，此方法便于及时根据早产儿情况调整HMF用量，虽然添加HMF后即刻使用不能完全避免HMF添加带来的渗透压增加，但可在一定程度上减少渗透压增加的程度。推荐与建议1 .HNIF必须加入母乳中使用。2 .添加HMF会使母乳渗透压增高，并呈剂量效应关系。为保证HMF使用的安全性，常规添加时按HMF使用说明进行。3 .HMF用量需遵医嘱，添加剂量要准确，使用前需充分溶解、混匀。4 .医院内添加HMF需按无菌操作原则在配奶间进行；家庭中添加HMF需遵循清洁操作原则。5 .根据我国医院现行管理能力及操作流程，结合母乳渗透压升高主要发

16、生在添加HMF后2h内，建议HMF使用时现配现用。五、HMF的用量按产品标示标准强化母乳后，每100ml母乳可增加能量1318kcal,蛋白质1.01.45g钙75117mg磷43.867mg、铁0.351.8mg,即每100ml母乳强化后能量密度可达8085kcal、蛋白质2.53.0g、钙100zw130mg磷5080mg铁0.441.89mg,其他成分如多不饱和脂肪酸、各种矿物质、微量元素和维生素也有相应强化及补充。添加HMF使母乳能量密度达8085kcal100ml为足量强化，HMF用量减半、母乳能量密度7274kcal100ml为半量强化。欧洲营养学会2015年早产儿喂养专家共识建议