最新新生儿坏死性小肠结肠炎临床诊疗指南要点.docx
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1、最新新生儿坏死性小肠结肠炎临床诊疗指南要点摘要坏死性小肠结肠炎(NEe)是新生儿尤其是早产儿的严重胃肠道疾病,其发病率和病死率高。存活的患儿可能遗留消化系统和神经系统后遗症。因此,防治NEC对提高新生儿存活率及生存质量具有重大意义。该指南基于目前国内外相关研究,采用证据推荐分级评估、制定与评价方法(GRADE),制定NEC临床诊疗循证指南,旨在为NEC的诊断和防治提供证据和参考。关键词坏死性小肠结肠炎;指南;新生儿正文坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocoIitis,NEC)是新生儿期一种严重的胃肠道疾病,也是新生儿重要的死亡原因之一,存活患儿可能遗留短肠综合征、肠狭窄及神经
2、系统发育异常等后遗症。据报道,在新生儿重症监护室,NEC的发病率为2%5%,其中极低出生体重(Verylowbirthweight,VLBW)儿发病率为4.5%8.7%,病死率为20%30%,超低出生体重(extremelylowbirthweight,ELBW)儿病死率则高达30%50.。早期识别NEC临床表现、及时诊断和治疗,对降低NEC病死率极为重要。本指南基于目前可获取的证据制定NEC临床诊疗方案,为NEC的诊断和防治提供证据和参考。本指南系统检索了从各数据库建库至2020年8月1日的相关文献,其中英文数据库包括PubMedEMBASE、WebofScienceTheCochraneL
3、ibrary;中文数据库包括中国知网、万方数据库。本指南的文献证据水平和推荐等级采用推荐分级评估、制定与评价方法(GradingofRecommendationsAssessment,DeveIopmentandEvaIuation,GRADE),将证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级(表1),推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”2个等级4。“强推荐”指当干预措施明确显示利大于弊或弊大于利时所作推荐:“弱推荐”指当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时所作推荐。本指南(国际实践指南注册号:IPGRP-2020CN004)的目标使用者为新生儿内外科医生、护理人员等,适用人群为新生儿。N
4、EC定义和分期5:NEC是新生儿期严重的胃肠道疾病,临床上主要表现为腹胀、呕吐、腹泻、便血,可出现休克或多器官功能衰竭,腹部X线检查以肠壁积气为特征。NEC分期依据修正BelI-NEC分级法,分为川期(Ia、lb、Ila、lib、IIIaIIIb)o1NEC的预防推荐意见1:推荐有早产风险的母亲产前应用糖皮质激素(A级证据,强推荐)。推荐意见2:推荐早产儿延迟结扎脐带(B级证据,强推荐)。推荐意见3:推荐使用布洛芬关闭早产儿合并血流动力学改变的动脉导管未闭(hemodynamicalIysignificantpatentductusarteriosus,hsPDA)(B级证据,强推荐)。推荐意
5、见4:推荐避免ELBW儿持续较低的血氧饱和度(B级证据,强推荐)。推荐意见5:不推荐母亲哺乳期补充益生菌预防早产儿NEC(C级证据,弱推荐)。推荐意见6:不推荐常规添加益生菌预防NEC(B级证据,弱推荐)。推荐意见7:不推荐常规添加乳铁蛋白预防NEC(C级证据,弱推荐)。推荐意见8:不推荐使用免疫球蛋白预防NEC(C级证据,强推荐)。产前使用糖皮质激素可促进胎肺成熟,减少新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的发生。2019年欧洲早产儿RDS防治指南推荐,对于所有孕周34周有可能发生早产风险的孕妇,产前给予1个疗程糖皮质激素6。一项COChran
6、e系统评价显示,具有早产风险的产妇产前使用糖皮质激素可减少早产儿RDS的发生,同时还降低了NEC的发生风险7。欧洲围产医学会6和美国妇产科医师学会8均推荐对不需要窒息复苏的新生儿延迟至少3060s后结扎脐带。研究发现,延迟结扎脐带可增加新生儿血容量,增加肠黏膜血供,减少肠黏膜缺血缺氧性损伤,从而降低早产儿NEC的发生率970。在VLBW儿中,动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)发病率为30%,仅30%PDA在生后Iod内自行关闭,而合并hsPDA则难以自行关闭11。因hsPDA可能存在大量左向右分流,可引起肺水肿及肠道供血不足,从而导致早产儿NEC、支气管肺发育
7、不良等严重合并症。2020年中国早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识推荐,对于合并hsPDA患儿采用环氧化酶抑制剂进行药物关闭12。引味美辛是最早用于关闭PDA的环氧化酶抑制剂,但叫味美辛可能导致流向多个器官的血流减少,引起肾功能损伤、胃肠出血或穿孔、血小板功能改变和脑血流障碍等13。布洛芬是另一种环氧化酶抑制剂,其胃肠道及脑血流动力学副作用较叫味美辛发生率低。一项Cochrane系统评价比较了叫味美辛和布洛芬治疗早产儿PDA的作用,发现口服布洛芬不仅可有效关闭PDA,还可降低早产儿发生NEC的风险14。对乙酰氨基酚也是常用的环氧化酶抑制剂。系统评价显示,对乙酰氨基酚4560mg(kgd),
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