最新出血性疾病危急值专家共识要点.docx

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1、最新出血性疾病危急值专家共识要点摘要出血性疾病是各种原因导致的以止血或凝血机制异常为特征的临床常见疾病，严重威胁患者的生命安全。快速准确地诊断和及时适当的治疗措施对改善出血性疾病患者临床预后至关重要。本共识拟从实验室检测、放射影像及超声检查角度全面评估出血性疾病患者的临床危急状态，并通过整理文献、广泛征求和整合专家意见，制订出血性疾病临床危急值专家共识,为出血性疾病患者的临床救治提供参考。出血性疾病是一类由先天性或获得性原因导致的以止血或凝血机制异常为特征的临床常见疾病，按其病因可分为先天性出血性疾病和获得性出血性疾病两类。出血性疾病严重威胁患者的生命安全，常导致严重临床后果,快速准确地诊断以

2、及及时适当的治疗措施对改善患者临床预后至关重要。“危急值”是指当出现这种检查结果时提示患者处于临床危急状态，随时可能面临着生命危险，需要迅速有效的干预措施以挽救患者生命口。目前，对于出血性疾病患者临床危急值的制订和管理缺乏统一的临床标准，从而给出血性疾病患者临床救治工作带来了挑战。因此，本共识拟通过整理相关文献形成高质量的临床证据，同时广泛征求和整合专家意见，根据牛津循证医学中心的标准，将证据水平分为5级，即I级、II级、In级、IV级和V级，推荐意见分为A级、B级、C级、D级，制订出血性疾病临床危急值专家共识，为出血性疾病患者的临床救治提供参考。一、出血性疾病实验室检查危急值出血性疾病病因较

3、多，包括血管因素、血小板、凝血以及纤维蛋白溶解异常等原因，实验室检查对出血性疾病临床诊治及病情评估有重要作用。出血性疾病相关的检验项目较多，仅有部分检验项目需要设立危急值，由于部分检验项目缺少足够的循证医学证据支持，本共识主要关注出血性疾病最常见的可达成共识的实验室检查项目。本共识也将随着相关研究的进展和积累，在条件成熟的情况下对出血性疾病实验室检查项目危急值进行更新和补充。（一）血常规检查血常规检查用于评估出血性疾病患者外周血红细胞、血红蛋白和血小板等基本情况。急性出血早期红细胞压积和血红蛋白常稍微升高，因此动态观察患者血常规中红细胞计数、红细胞压积等指标是估计血液中循环的血红蛋白总量变化的

4、更可靠方法，有助于判断患者的失血程度2,3,4o一项对不同人群中12587例患者进行的31项随机对照试验的荟萃分析发现，对于血液动力学稳定的住院成年患者（包括危重症患者），血红蛋白水平高于70g/L时不会对患者产生不利影响结果5,6,7,8;多项研究证实住院成人或儿童的血红蛋白水平低于50g/L8,9,10,其发生临床不良后果的风险显著增加5,llo各种原因导致的血小板计数降低可引起血小板的功能减弱，当血小板低于5OX109/L时可能会导致止血困难，而血小板计数低于30109L时,自发性出血的风险开始逐渐增加2,3,4o多个RCT研究证实住院成年患者血小板计数VIoXlO9/L时自发性出血的风

5、险显著增加，应进行预防性输注血小板12,13,14o对于多发性创伤、创伤性脑损伤或自发性脑出血患者，血小板计数应保持在100XIO9/L以上15,16,17o虽然目前数据尚未证实血小板计数低于50109/L可能出现出血并发症，但由于出血并发症常带来灾难性后果，特别是中枢神经系统中的任何部位出血都有可能造成毁灭性的神经后遗症16,17,因此为患者安全考虑血小板计数危急值阈值推荐为50109L是合理的。推荐意见1：血常规中血红蛋白及血小板应纳入出血性疾病危急值管理，患者血红蛋白水平50g/L或血小板5OX109/L时，其严重临床不良预后的风险显著增高(证据等级lb,A级推荐)。(二)凝血功能检查凝

6、血醐原时间(prothrombintime,PT)测定主要反映外源性凝血途径和共同凝血途径。活化部分凝血活醮时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)主要评估内源性凝血途径及共同凝血途径。纤维蛋白原在凝血和止血病理生理过程中有重要作用，各种原因导致纤维蛋白原减少时，出血风险显著增加18o如果纤维蛋白原Ig/L或PT和APTT1.5倍正常值上限提示止血失败及微血管出血，特别是在大出血的情况下，纤维蛋白原水平30s,APTT危急值高值中位数为70s,纤维蛋白原危急值低值中位数为Vlg/L20o国际标准化比值(INR)是通过国际敏感性指数对患者与正常对照P

7、T测值比率进行修正的标准化数值，主要用于抗凝治疗的监测，INR值越高，出血风险显著增加。对于静脉血栓栓塞(VTE)高危患者和机械心脏瓣膜患者等人群，INR范围推荐保持在2.53.5,美国病理学家学院对来自全世界98个实验室结果分析显示，临床实验室报告INR临界危急值范围差异较大,中位值为4.5(2.6-10.0);另一项来自西班牙公共实验室协会的专业人员和专科医生参与的横断面研究推荐INR临界危急值为5(3.56.5)o本共识建议INR3.5定义为临床危急阈值，并需要进行密切监测21,22,23。推荐意见2:纤维蛋白原Vlg/L或PT和APTT1.5倍正常值上限提示止血失败及微血管出血，PT3

8、0s,APTT70s,INR3.5,纤维蛋白原1g/L对出血性疾病患者的安全管理有一定的临床价值(证据等级Ub,B级推荐)。(三)其他相关检查D.二聚体是纤维蛋白的降解产物，凝血和纤溶系统激活的一个重要标志物。D二聚体500gL对静脉血栓栓塞症和主动脉夹层、DIC等出血性疾病有预警和诊断价值24oD-二聚体升高水平与大出血风险显著相关，D.二聚体监测有助于预测住院患者非出血高风险人群出血事件的发生25,26o推荐意见3:D二聚体500gL作为血栓与出血的预警危急值（证据等级Ia,A级推荐），D二聚体水平显著升高与大出血风险相关，需进行动态监测（证据等级Hb,C级推荐）。持续动态监测血气分析对创

9、伤出血性休克患者通气、氧合及酸碱平衡状态评估有重要意义，乳酸量是缺氧、灌注不足和出血性休克严重程度的间接标志27,28o有前瞻性观察研究证实乳酸水平24h内恢复到正常范围（2mmolL）所有患者均存活，而乳酸2mmol/L持续超过48h的患者存活率降至13.6%,死亡患者乳酸初始水平较存活者更高，且乳酸水平升高超过24h与创伤后器官衰竭的发展密切相关29,30,31,32,33。某些慢性肝肾疾病可导致乳酸水平升高，因此要考虑血乳酸水平能否解释临床状态以及导致血乳酸升高的其他情况。推荐意见4：将血清乳酸检测作为创伤出血性患者一项常规测试，以评估和监测出血和休克的程度，乳酸2mmol/L纳入创伤出

10、血性患者危急值管理，对改善患者预后有重要价值（证据等级lb,B级推荐）。二、出血性疾病影像学危急值及预警征象CT,特别是CTA是诊断出血性疾病的重要手段，是评估包括创伤性出血在内的各种急性出血的首选检查方法。对于出血性疾病，CT需要评估的内容包括：有无出血、出血部位、出血量、有无活动性出血。同时，CT还需对出血可能的原因进行甄别，为治疗方案的制订提供重要依据27,34o人工智能技术的发展为自动检出出血性疾病和出血量评估提供了智能化手段，尤其在颅内出血性疾病上已得到很好的应用35,36,37,38o多期增强CT或CTA是明确出血原因和诊断活动性出血的重要方法。双能量CT在出血性疾病的诊断和鉴别诊

11、断中扮演着非常重要的角色。其中，虚拟平扫+碘图有助于鉴别急性出血和碘对比剂外溢。碘图和低KeV重建帮助更敏感检测活动性出血39,40oMRl比CT耗时、且更昂贵，在紧急情况下不易获得，并且在病重的患者中更容易出现运动伪影，应用受限41。便携式超声机自带电源，检查不受场地限制，成像快速、成本低且能够进行实时动态观察42,43,44,因此自20世纪70年代起即有临床医师使用床旁超声快速整体评估创伤性或非创伤性急症病情45,46,并筛查出血性疾病47,48o目前创伤重点超声评估法（FAST）以及增加了气胸检查的扩大创伤重点超声评估法（E-FAST）在急诊创伤的伤情评估中正发挥着重要作用49,50o对

12、于急诊出血患者不能及时进行CT等检查或情况危急时床旁超声可以作为替代检查。（一）胸腹部出血（创伤性和非创伤性）肺部咯血是胸部常见的出血性疾病，患者死亡的主要原因是窒息而不是出血，只需250ml的血液，就能充满整个气管支气管树51。活动性出血、假性动脉瘤、主动脉支气管屡均随时可能产生危及生命的后果52o消化道出血、各种医源性损伤及胸腹部外伤性出血患者，CTA对动脉源性和静脉源性出血检测均敏感41,可观察到血肿、活动性出血、假性动脉瘤、动静脉樱、血管畸形以及肿瘤等多种出血相关的征象。在妇产科急性出血性疾病中CT可直接发现盆腔积血以及发现盆腔肿块性病变，如出血性囊肿，黄体囊肿，异位妊娠，肿瘤出血等相

13、关原因，增强CT可发现活动性出血以及囊壁缺损不连续征象，往往需要紧急手术处理53o实质性脏器损伤主要根据美国创伤外科协会(theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)进行分级54,其中AASTI11级可表现为血管损伤或活动性出血，扁平样下腔静脉是低血容量、液体复苏不良征象55,56o实质脏器出血超声表现为脏器局部回声不均匀和/或所在浆膜腔积液57,当胸腹腔或心包出现新发积液时43则提示可能有脏器损伤出血，超声引导下穿刺抽出血性液体即可确诊45,57,58o胃肠道腔内急性出血可于肠壁或局部肠管观察到位置较固定的不均匀血凝块高回声团，活动性出血

14、时范围逐渐扩大，提示需临床止血，因此可疑肠道出血时建议超声密切动态观察59。盆腔出血性疾病首选超声检查（US）60,61,62o超声发现出血囊肿持续增大5cm或腹腔积液或血凝块范围持续扩大覆盖盆腔或扩展到肝肾隐窝时，需立即临床干预63o胎盘后血肿因其回声接近胎盘可表现为隐匿性胎盘增厚64,急性出血时胎盘组织内出现不规则高或等回声团块65,如胎盘短期内进行性快速增犀，则提示进行性出血，需马上临床处理66o常规超声能识别出血的存在，并可进行超声造影（CEUS）评估出血部位及状态，活动性出血时对比剂可呈喷泉状、小溪状或蛇形高增强喷射。典型脉动性喷射样渗漏见于严重动脉出血，而池样亚连续性渗漏提示出血较

15、少或静脉出血，渗出的对比剂可聚集于脏器表面并向周围扩散而呈现不同形状的高增强，取决于部位、速度和数量的不同67o超声造影可实时动态评估活动性出血的部位及速度，当发现有对比剂持续渗漏时，需要立即根据渗漏部位进行相关止血治疗47,67o推荐意见5:超声引导下诊断性穿刺如从胸腹腔抽出不凝血液应纳入危急值管理目标（证据等级Ia,A级推荐）。影像学发现活动性出血或出血量增加应纳入危急值管理目标（证据等级Uc,A级推荐）。实质性脏器损伤AASTIn级及以上和扁平下腔静脉征象应纳入危急值管理目标（证据等级11c,B级推荐）。（二）颅内出血（创伤性和非创伤性）颅内急性出血首选CT平扫检查，CTA对明确蛛网膜下腔出血原因有重要价值。颅内出血危急值征象包括:幕上出血量30ml或颗部出血量20ml或幕下出血量10ml、广泛蛛网膜下腔出血（脑室铸形）、弥漫性轴索损伤、继发脑疝。血肿体积增加33%或6ml提示脑出血扩大。预测脑出血血肿扩大的影像学标志包括CT平扫图像上出现混合征、黑洞征、漩涡征和岛征或CTA发现斑点征、渗漏征。对于非创伤性蛛网膜下腔出血，应完善CTA检查明确是否为动脉瘤破裂所致。颅内动脉瘤破裂的影像学风险指标：动脉瘤7