最新中国结直肠癌早诊早治专家共识要点.docx

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1、最新中国结直肠癌早诊早治专家共识要点结直肠癌（CRe）是我国常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率呈逐年攀升趋势，严重危害人民健康。筛查和早期规范化诊断及治疗是改善CRC患者预后、降低CRC疾病负担的关键所在。但目前我国CRC患者早期诊断及治疗率偏低，为规范和优化中国CRC筛查和早期诊断及治疗，中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组就CRC流行病学现状、筛查和早期诊断、早期规范化诊疗及随访监测等相关问题进行了深入探讨，形成本次专家共识。一、共识形成基础（略）二、CRC流行病学CRC已成为全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率位居全球恶性肿瘤的第3位和第2位。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，

2、我国CRC的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。2016年中国CRC新发病例40.8万例，占全部恶性肿瘤新发病例的10.0%,列居所有癌症发病谱的第2位；男性高于女性（标化发病率为21.7/10万和14.6/10万），城市地区高于农村地区（标化发病率20.0/10万和14.7/10万）。我国CRC所致死亡例数高达19.6万，占全部恶性肿瘤死亡病例的8.1%,列居所有癌症死亡谱的第4位。CRC所致死亡呈性别和地区差异，男性（标化死亡率10.0/10万）高于女性（标化死亡率6.4/10万），城市地区（标化死亡率9.0/10万）高于农村地区（标化死亡率6.7/10万）。由于CRC筛查项目的实施、诊断技术的

3、发展以及治疗水平的提高，在过去10多年间，我国CRC的生存率呈逐渐上升趋势，20122015年的相对生存率为56.9%,比20032005年提高了10%左右。然而，我国CRC5年生存率仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国。CRC生存率与其临床分期密切相关，I期患者5年生存率可以达到90%以上，而IV期患者则降至14%o早期患者诊断率偏低是导致中国CRC患者生存率落后的主要原因。就I期和11期CRC患者占比而言，中美两国已持平，然而中国I期患者占比仅15.2%,低于美国(24.1%)o三、CRC的筛查和早期诊断(一)CRC筛查技术CRC的筛查应根据各地区CRC疾病负担、医疗资源及个人危险因素

4、选择适当的筛查技术。目前的筛查技术列举如下。基于粪便检测的方法包括粪便免疫化学测试(FlT)和多靶点粪便FIT-DNA检测。FIT相比愈创木脂化学法粪隐血试验(gFOBT)具有更好的敏感度和特异度，且不受饮食和药物的影响，检测结果也更为准确，已成为最广泛的CRC早期筛查技术，推荐筛查周期为每年1次。不再推荐gFOBT用于CRC早期筛查。多靶点粪便FIT-DNA检测是利用粪便DNA检测技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的特异性标志物，并与FlT相结合的检测方法。该方法提高了结直肠进展期腺瘤的检出灵敏度和特异度，但检测费用较高，推荐应用于无症状人群结直肠肿瘤早诊筛查，筛查周期为每13年1次。粪便检测阳

5、性者应行结肠镜检查，有异常发现者应取组织活检以明确诊断。肠镜包括纤维结肠镜/乙状结肠镜和硬质直肠镜。结肠镜检查是CRC筛查的金标准，同时可以明确病理诊断。推荐有条件的地区采用规范化全结肠镜检查行早期CRC的筛查。结肠镜检查对病变的检出率受肠道准备情况、内镜操作技术、检查者对病变的识别能力、检查时间等因素的影响，高质量的结肠镜检查是保证筛查效果的关键。高质量结肠镜检查的标准包括:(1)充分的结肠镜检查前肠道准备。为了提高结肠镜检查的效果，改善肠道准备的耐受性，推荐“分次给药”进行肠道准备，即患者在结肠镜检查前1天和检查当天分次作肠道准备。内镜医生应常规对肠道准备质量进行评估，波士顿量表6分或渥太

6、华量表7分提示肠道准备合格。应保证肠道准备合格比例90%。(2)由受过系统训练的有经验的内镜医师进行结肠镜检查，检查时应记录进入的深度，是否到达盲肠，以及退镜时间，并拍照。(3)盲肠插镜率应95%,未行活检或治疗的肠镜检查退镜时间应6min。(4)年龄50岁的人群，男性的腺瘤检出率应25%,女性的腺瘤检出率应15%。结肠镜检查有出血、穿孔风险，这些因素限制了结肠镜检查在人群组织性筛查实践中的参与率。纤维乙状结肠镜和硬质直肠镜仅对受检的部分结直肠有诊断作用，应用具有局限性。结肠CT成像也称仿真结肠镜，不能有效地检出5mm的息肉，且有辐射，在CRC筛查中的作用尚存争议，不做推荐。循环血液甲基化Se

7、ptin9DNA检测、粪便PKM2蛋白及菌群标志物等新型生物标志物具有采样简便、风险较小等特点，有望成为新型CRC筛查检测的靶点，但多缺乏大规模临床试验、成本昂贵、实际应用便捷性欠佳等因素，仍需进一步优化。此外，PET-CT、翅剂灌肠双重对比造影等，这些方法也有应用于CRC筛查或早诊的研究报道，但由于存在一些缺陷而未被广泛推荐。筛查技术推荐意见：1 .FIT,推荐筛查周期为每年1次。（强推荐，证据分级：中）2 .多靶点粪便FIT-DNA检测,推荐筛查周期为每13年1次。（弱推荐，证据分级：低）3肠镜检查推荐可至回盲部的规范化全结肠镜检查，推荐筛查周期为每510年1次。（强推荐，证据分级：中）（

8、二）筛查方案CRC筛查可针对不同的个体和人群选择适合的技术或综合应用不同的技术，以达到最小的成本和最大的获益。适宜筛查方案既要高效发现早期肿瘤，也要获得受筛者的认同，具备较高人群依从率。筛查人群分为普通人群和高危人群。1.普通人群筛查方案：基于在浙江嘉善、海宁开展的大肠癌早筛工作提出了中国的大肠癌早诊早治项目技术方案，将筛查对象确定为40-74岁的当地居民。CRC筛查的成本效益研究结果也显示，在4074岁人群中开展CRC早筛的成本效果比较符合世界卫生组织的标准。此外，中国人群CRC发病率自40岁开始上升；因此，推荐我国结直肠肿瘤筛查对象为40-74岁一般人群。人群组织性筛查的方案，推荐直接行每

9、510年1次结肠镜检查。如被筛查对象拒绝直接接受结肠镜检查，采用问卷风险评估和FlT进行初筛，再对初筛阳性者（高危人群或FlT阳性）行结肠镜检查。若筛查对象结肠镜检查依从性差，对于问卷风险评估和FIT阳性者可进一步行多靶点粪便FlT-DNA检测，多靶点粪便FlT-DNA检测阳性者行结肠镜检查，可进一步限定高危人群，提高结肠镜下肿瘤检出率，减少不必要的结肠镜检查。对于CRC的风险评估，国内外存在多种风险分层模型。模型中通常包括年龄、性别、家族史、吸烟史、饮酒史以及体质指数（BMl）等。目前并没有头对头的研究结果表明某一风险分层模型显著优于其他。本专家共识推荐采用CRC筛查高危因素量化问卷，符合以

10、下任何一项或以上者，列为高危人群，（1）一级亲属有CRC疾病史；（2）本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）；（3）本人有肠道息肉史；（4）同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘（近2年来便秘每年在2个月以上）；慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上）；黏液血便；不良生活事件史（发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦）；慢性阑尾炎或阑尾切除史；慢性胆道疾病史或胆囊切除史。此外，若筛查对象依从性差，对拒绝初筛者可行多靶点粪便FlT-DNA检测，阳性者建议结肠镜检查。参与率是评价筛查项目人群效果的重要指标，提高筛查参与率可有效提升筛查效果。我国CR

11、C筛查的人群参与率较低，人群有组织性的筛查项目应从多个方面促进人群参与率水平的提升，以确保筛查项目成本效果。伺机筛查则是一种基于临床，针对就诊者或体检个体的筛查。对于伺机性筛查不宜作年龄限制，推荐规范化全结肠镜检查为伺机筛查精筛手段。普通人群筛查方案推荐意见：1 .筛查对象为4074岁一般人群。（弱推荐，证据分级：低）2 .推荐方案：推荐每510年1次结肠镜检查；如筛查对象拒绝直接接受结肠镜检查，采用问卷风险评估和FlT进行初筛，对初筛阳性者（高危人群或FIT阳性）行结肠镜检查；若筛查对象肠镜依从性差，对初筛阳性者或拒绝初筛者可行多靶点粪便DNA检测，阳性者建议结肠镜检查。（强推荐，证据分级：

12、弱）3 .对于伺机性筛查推荐规范化全结肠镜检查。（强推荐，证据分级：高）2.高危人群筛查方案:有1个一级亲属60岁时被诊断为CRC或进展期腺瘤，或者2个一级亲属患CRC或进展期腺瘤，推荐的筛查方案为从40岁开始或比家族中最早确诊CRC的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。对于可疑为腺瘤性息肉综合征的家系应进行APC基因突变检测，如为阴性，则进一步进行MUTYH基因突变检测。对于上述基因致病突变携带者，应每年进行1次全结肠镜检查，直到结肠切除为止。在部分结肠切除术后每6-12个月进行1次肠镜检查。对于家族性腺瘤性息肉病（FAP）或MUTYH相关性息肉病（MAP）的患者推荐进行上消化道内

13、镜检查。LynCh综合征的患者应当进行肿瘤的微卫星不稳定（MSl）性检测和（或）肿瘤错配修复蛋白的免疫组化染色。检测阳性的患者应进行胚系基因检测，如胚系基因检测阳性，其家族成员也应进行相应检测，检测阳性者应当从20-25岁开始接受结肠镜检查，每2年1次，直到4。岁，然后每年接受1次结肠镜检查。对于尚未患癌的女性携带者若已完成生育任务可考虑行预防性子宫和双侧附件切除。溃疡性结肠炎患者发生CRC的风险显著高于正常人群，多数癌变发生于全结肠炎患者。若合并原发性硬化性胆管炎（PSC）,其CRC发生率显著升高。溃疡性结肠炎患者最迟应在症状出现8年后接受肠镜筛查，并接受全结肠多部位活检；广泛性溃疡性结肠炎

14、患者在初次筛查后，每13年接受肠镜检查，两次肠镜检查结果阴性者可延长间隔时间，在症状出现20年后，可间隔12年复查。对全结肠溃疡性结肠炎患者进行肠镜检查时,应每隔10Cm取4个象限样本进行活检，推荐应用染色内镜，检出异型增生灵敏度高。PSC患者应在确诊后，即开始每年接受肠镜检查。肠镜筛查宜在溃疡性结肠炎病情缓解期进行，若治疗后未达到缓解，也不宜无限期拖延。高危人群筛查方案推荐意见：1 .若筛查对象的2个一级亲属确诊CRC或进展期腺瘤（或1个一级亲属确诊年龄60岁），建议从40岁开始或比家族中最早确诊CRC的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。（弱推荐，证据分级：中）2 .对于腺瘤性息

15、肉综合征患者或致病突变携带者，建议应每年进行1次全结肠镜检查。（强推荐，证据分级：低）3 .对于Lynch综合征家系中携带致病突变者，建议自20-25岁开始接受结肠镜检查，每2年一次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。（强推荐，证据分级：低）4 .溃疡性结肠炎患者最迟应在症状出现8年后接受肠镜筛查，并接受全结肠多部位活检。（强推荐，证据分级：低）（三）早期内镜诊断和病理诊断结肠镜下活检病理检查是诊断CRC的金标准。结肠镜检查质量至关重要,质量控制相关的评价指标详见本章节第2部分内容。结直肠肿瘤疑有癌变时应仔细观察，有条件时可行放大内镜和染色内镜检查。多种图像增强技术，如窄带成像技术、可扩

16、展电子分光色彩强调技术、高清智能电子染色内镜、联动成像技术以及蓝光成像技术等已在临床中应用，有助于实时判断病变的病理性质。电子染色内镜或结合放大内镜对可疑病变进一步观察，通过对病变黏膜腺管开口以及毛细血管的观察初步判断病变的良恶性和浸润深度。早期CRC的内镜分型参照巴黎分型标准。肉眼形态分为隆起型（I型）和浅表型（11型），I型又分为有蒂型（IP型）、亚蒂型（ISP型）和无蒂型（IS型），11型分为浅表隆起型（11a型）、浅表平坦型（IIb型）、浅表凹陷型（11c型），根据关闭的活检钳的直径（一般为2.5mm）,高于活检钳的即可称为IS型，而低于活检钳的为IIa型。推荐结直肠病变黏膜腺管开口分型采用pitpattern分型，黏膜毛细血管分型采用Sano分型，电子染色内镜结合放大内镜采用JNET分型，仅有电子染色内镜无放大内镜者采用NICE分型。不同亚型的侧向发育型肿瘤(L