医用x线工作者辐射现状调查表.docx

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附表4-1XX市医用X射线工作者辐射现状调查表医院：金堂县第二人民医院医院等级：三级乙等个人剂量监测单位：中环康源体检医院：中环康源体检中心姓名性别身份证号码电话是否吸烟是否饮酒工种射龄具到放工I体月2020年个人剂量当量IHp(IO)(mSv)202()年个人剂量当量2Hp(IO)(mSv)(2C、2E填，其他不填)白细胞计数(IO9ZL)红细胞计数(IO12ZL)血红蛋白(gL)血小板计数(109L)既往病史左侧颌下腺术注：如工种为2C（核医学）、2E（介入放射学）佩戴双剂量计的，则在2020年个人剂量当量1中填写铅衣内，在个人剂量当量2中填写铅衣外；其他工种只需填写2020年个人剂量当量1。调查员：;调查员联系方式：;复核人：填表时间：202X年月