中小学幼儿园师生员工行程记录单和承诺书.docx

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附件17XXX中小学幼儿园师生员工行程记录单姓名：身份（学生或教型员工）：班级：填报时间:（填写说明：本表记录师生员工由开学前两周的健康状况,下列情况如有在口打,无打X）日期当日行程当日症状接触情况注明当天行程轨迹（标明起、终点城市名即可）发热咳嗽乏力腹泻与感染者密切接触与中高风险地区人员密切接触与入境来皖（回皖）人员密切接触月一日月一日月日月一日月一日月一日月日月日月日月日月一日月一日月一日月一日月日附件1-2XXX中小学幼儿园师生员工健康承诺书姓名：身份（学生或教取员工）：班级：1 .本人近14天旅行史情况：口境外口国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）回无上述情况2 .本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史情况：口境外口国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）回无上述情况3 .本人近14天接触史情况：口境外口国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）回无上述情况4 .本人家属（含共同生活的亲属）近14天接触史情况：口境外口国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）回无上述情况本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实,由本人承担相应的法律责任和经济责任。身份证号:承诺人（家长）签字:填写日期: