2024经皮二尖瓣缘对缘修复术的围手术期管理.docx

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1、2024经皮二尖瓣缘对缘修复术的围手术期管理经皮二尖瓣缘对缘修复术(percutaneousedge-to-edgemitralvalverepair,PMVR)(代表产品为MitraCIip),是一种经导管介入途径通过夹合二尖瓣反流区的前瓣和后瓣，从而治疗二尖瓣反流(mitralregurgitation,MR)有效且安全的治疗技术。PMVR因其无需开胸、创伤小、无需体外循环支持、手术安全性高等优点，已成为治疗MR的一种新的选择。外科换瓣或修复治疗仍是二尖瓣关闭不全患者的首选，但对于高龄、有开胸病史、心功能差且合并多器官功能不全的患者，外科手术风险大，甚至部分患者不能耐受。而且，外科治疗对于

2、功能性MR尤其是缺血性MR的效果差,存在着争议。2020年美国心脏协会/美国心脏病学会指南推荐(推荐等级2A,证据等级B-NR)MitraCIip可以应用于外科极高风险或外科禁忌的退行性二尖瓣反流(degenerativemitralregurgitation；DMR)患者。接受PMVR的患者，可以是中重度及以上DMR患者，也可以是中重度及以上功能性二尖瓣反流(functionmitralregurgitation,FMR)患者和其他少见疾病(如急性MR、动力性MR、三尖瓣反流和肥厚性梗阻性心肌病)患者。1术前评估MR的严重程度需要考虑MR是急，性还是慢性。急性MR可能继发于心肌梗死、创伤或感

3、染性心内膜炎。慢性MR通常与二尖瓣退行性疾病、风湿性心脏病、缺血性心脏病和心肌病有关。除非合并其他瓣膜病变或左心功能障碍，否则慢性MR的患者通常围手术期耐受性良好。对合并有严重症状的MR患者,应当评估瓣膜疾病的类型(原发性或继发性)和左心室功能。若术前心脏超声提示左心室射血分数60%、左心室收缩末期内径40mm、反流量60ml、反流分数50%,反流孔面积0.4cm2等时，提示重度MRo继发性MR患者(特别是缺血性病因引起的)在行非心脏手术期间发生心血管并发症的风险增加，但病死率没有增加。MR患者的左心室射血分数可能被高估，需结合患者的活动耐量客观评估心功能状态。在接受PMVR前，由心脏科医师、

4、心胸外科医师和麻醉医师组成的跨学科心脏团队评估以及基于经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)、经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)和冠状动脉造影等结果综合判断每位患者是否适合采用这种手术方法。对于心内、下腔静脉、股静脉合并血栓，风湿性二尖瓣疾病，急性二尖瓣心内膜炎或不能耐受抗凝或术后抗血小板治疗的患者，不推荐进行PMVRo术前行超声心动图判断是否有心内血栓、MR严重程度及位置、二尖瓣瓣口面积和跨瓣压以确定是否适合植入MitraCIipo术前需要反复评估确认患者是否适合行PMVR,并且评估结果需与

5、术后对比以判断手术是否成功。2麻醉方式的选择气管插管全身麻醉是最常用的麻醉方法，因为术中需要患者保持不动且需要反复应用TEE,有效的气道管理、必要时快速启动体外循环、特别是在放置Mitraclip时需要改变呼吸参数以减少干扰，这些均是全身麻醉最重要的优势。对于不能耐受全身麻醉或全身麻醉风险比较高的患者，有研究表明深镇静联合局部麻醉也是一种安全的、可以替代全身麻醉的方式，即使术中需要更改为气管插管行全身麻醉，对患者的预后也无不良影响，且深镇静联合局部麻醉能够缩短重症监护治疗病房（intensivecareunit,ICU）住院时间。也有研究表明，PMVR可仅行局部麻醉，手术成功率及围手术期并发症

6、与深镇静联合局部麻醉比较差异无统计学意义。随着PMVR操作经验的增加，手术时间可明显缩短,或可减少全身麻醉的应用及其并发症的发生。3术中监测PMVR患者术中监测与其他心脏手术相似。常规监测如心电图、脉搏血氧饱和度、左侧或右侧挠动脉穿刺置管监测有创动脉血压、体温。麻醉方式为全身麻醉时行呼气末二氧化碳分压监测。有研究表明，呼气末二氧化碳分压升高与MR程度密切相关。TEE引导在MitraCIip植入术中起核心作用，尤其是三维经食管超声心动图（3D-TEE）在二尖瓣夹的轴向确认和反流部位确认过程中起到非常重要的作用。许多研究中心的麻醉医师担任超声科医师的职责。颈内静脉穿刺置入7.08.5F（三腔或四腔

7、）的中心静脉导管实时监测中心静脉压，间接评估右心功能和容量状态。中心静脉通道的建立可以经颈内静脉穿刺也可由心脏科医师经非手术侧股静脉建立。推荐使用脑电双频指数进行麻醉深度监测，以维持适当的麻醉深度，防止麻醉过深对循环造成抑制等。其他特殊监测，有文献提示术中可应用肺动脉导管监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排血量，对于围手术期MitraCliP植入后肺动脉压、肺动脉楔压和心排血量的改变及术后协助潜在心衰的处理都很有帮助，但笔者认为肺动脉导管置入后可能会影响超声引导房间隔穿刺等操作及图像质量。在穿刺针和导管穿过房间隔时应给予肝素，并在整个过程中保持激活凝血时间超过250s,激活凝血时间每30min监测1

8、次。4围手术期管理接受PMVR的患者常为高龄、心功能较差或合并多器官功能不全的患者。因此，术前粘贴体外除颤电极板是非常必要的。PMVR常会选择在复合手术室进行，术中需要用到C型臂X线机器，因此呼吸管路宜选择加长型呼吸管路，各种输液管路也需要妥善放置，以免术中发生脱管。麻醉诱导策略宜根据每位患者的心功能、病变类型和程度、患者的有效循环容量状态制定个体化诱导策略，总的原则是采用以阿片类药物为主的麻醉诱导技术,减少麻醉药物对心肌的抑制。诱导过程中保持一定程度的过度通气可选择性地扩张肺血管并不影响体循环的压力。应避免各种因素导致的肺动脉高压进而导致右心后负荷增加。PMVR患者往往心功能较差，循环系统处

9、于抑制状态，麻醉药起效较慢，诱导期给药时间应足够长，防止药物过量应用导致严重的心功能抑制及循环衰竭。对于此类患者，术中麻醉维持首选以阿片类药物为基础联合应用静脉或吸入麻醉药，避免心动过速或低血压等使MitraCliP放置困难以及并发症的发生。术中可以使用丙泊酚及瑞芬太尼持续泵注，肌松药可以选择阿曲库镇、苯磺顺阿曲库胺或罗库澳钱间断静脉推注或持续泵注维持。麻醉及手术过程中应进行有效的血流动力学监测，需要注意的是麻醉诱导后及MitraCIip瓣叶夹穿过二尖瓣时导致的低血压,可应用去氧肾上腺素、麻黄素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物进行纠正。笔者认为，体循环阻力的降低有利于二尖瓣关闭不全患者维持

10、正常的心排血量，尽量避免使用谩体激动剂。MitraCIip植入术术中可能发生严重的急性并发症,如二尖瓣狭窄、MR加重、心律失常、房间隔造口时引起的心房纤颤、左右心房破裂、心包压塞等。MR患者在全身麻醉期间，应避免心动过速、心动过缓、容量负荷过重。心动过缓通过增加左室舒张末期容积进一步加重二尖瓣关闭不全。心动过速会导致手术过程中抓捕瓣叶的操作难度显著增加。PMVR术中抓捕瓣叶的过程中应用呼气末正压通气模型，能够使静脉回心血量减少进而改变心脏的几何形态，二尖瓣瓣环直径减小；当呼气末正压达到10mmHg(1mmHg=0.133kPa)时，二尖瓣瓣叶接合时的阈值长度4.9mm;PMVR的操作时间显著减

11、少。接受PMVR的患者，无论是DMR还是FMR,心功能都存在不同程度的受损，容量负荷会加重患者的心功能不全。心衰患者对挥发性麻醉药的抑制作用很敏感，会进一步加重低血容量的降压作用。围手术期输液可增加前负荷并改善心功能，是维持血流动力学稳定的有力手段。输液是心外科手术围手术期重要的组成部分，所有患者都需要接受输液治疗。然而心外科手术患者临床特征复杂，常合并心房纤颤、肾和肺功能障碍等，整个围手术期都受到心血管异常的影响，血流动力学和代谢状况可能出现较大波动，所以对于此类患者需谨慎进行血流动力学优化,以避免低血容量和容量过多等相关风险。增加和维持二尖瓣关闭不全患者左心室的前负荷有助于维持每搏量，但并

12、不普遍提倡增加前负荷，因为左心房和左心室的扩张导致二尖瓣瓣环扩大，增加反流量。因此，对于每位患者最佳的前负荷水平应以患者对液体治疗的临床反应为准。对偏心性心肌肥厚的患者，使用强心药有助于二尖瓣瓣环的收缩，降低反流量。2019年发布的心外围手术期管理指南：加速康复外科推荐中推荐采用目标导向液体治疗来减少术后并发症（推荐等级1,证据等级B-R2021年西班牙重症协会发布的心外手术围术期管理对心外科手术围手术期管理和加速康复外科方案做了进一步规范，指出心外科手术患者在术中需进行目标导向液体治疗，术后需进行目标导向血流动力学管理。多项在心外科手术患者中进行的临床研究显示，目标导向液体治疗可减少血管活性

13、药物的使用，降低肾损伤风险，缩短机械通气时间和住院时间。在拔除气管导管前，确认TEE操作处（消化道）是否出血非常重要，如有出血需要延迟拔管并请胃肠外科、耳鼻喉科等相关科室会诊。TEE的放置及MitraCIiP植入期间或植入后均可发生较多并发症。Armoiry等研究报道，62例患者中有2例患者死亡（其中一例由食管相关并发症导致，另T列为MitraQiP植入失败）。由于PMVR的高风险性，植入MitraCIip的患者术后常规入ICU进行监护，但没有标准化的指南进行指导。DiPrima等的一项回顾性研究指出,10%的患者可能会发生心源性休克。因此，Mitraclip植入后仍然要对患者的心功能、循环容

14、量状态、MR情况及二尖瓣的跨瓣压差进行反复监测，推荐将TEE探头保留至患者转回心外科ICUo也有医疗中心对一些病情比较稳定的患者在术后恢复室进行监护。MitraCIip的成功植入需要心脏科医师、超声科医师和麻醉医师的积极交流。因此，麻醉医师需要全面理解手术的各个步骤和潜在的并发症，可以帮助麻醉医UiP预判可能出现的血流动力学不平稳并及时做出处理。5总结PMVR应用于中至重度DMR、FMR或其他少见疾病。MitraCIiP植入术已被证明是一种安全、有效的手术方式，为手术风险高的患者提供了一种可行的治疗选择。由于患者心脏的因素、手术操作及围手术期管理的复杂性，麻醉医师起到至关重要的作用。无论采用何种麻醉技术，充分的术前评估、有效的监测手段、血流动力学的稳定、面对潜在威胁生命的心血管并发症时的早期诊断以及对手术步骤的全面理解，心脏超声的目标引导，可为心脏科医师提供良好的手术操作环境，麻醉医师可以最大限度地提高患者的围手术期安全，降低术中并发症的发生风险。