2024脓毒性休克患者的镇静.docx

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1、2024脓毒性休克患者的镇静本文探讨了对于脓毒症患者的镇静和止痛治疗所面临的挑战，并提倡个性化的方法。镇静是重症监护患者治疗中必要的一部分，可以减轻压力和焦虑，改善长期预后。败血症患者因为存在一系列的并发症风险而带来特殊困难，如多器官功能衰竭、神经功能障碍、感染性休克、ARDS、腹腔室综合征、血管舒张性休克和心肌功能障碍等。任何一个并发症的发展都可能导致患者迅速恶化，并且每种并发症在适当和安全的镇静形式方面都有不同的考虑。因此，本文回顾了常用于重症监护病房的镇静和镇痛药物，并特别强调了它们在脓毒症患者中的策略性应用，提出了一套旨在改善该类患者预后的镇静止痛建议。这些建议代表了从简单避免苯二氮草

2、类药物等简单方法转向目标指导镇静，考虑患者的主要病理以及任何合并症，并充分利用当前可用的治疗手段，实现个性化、以患者为中心的治疗目标。重症患者镇静是医学领域中一个复杂而快速变化的领域。最近的几篇文章引发了关于一些广泛使用的镇静剂的质疑，例如丙泊酚和单剂量依托咪酯。就后者而言，由于对不良反应的担忧，已经将其从用于长时间镇静的药物库中移除。与此同时，出于其有害副作用的考虑，限制麻醉药物的使用趋势正在增加，而环境问题也越来越使曾经有前途的氟化吸入镇静剂的研究被排挤在一边。当然，镇静的必要性是不可争议的，尤其是对于重症监护室（ICU）的患者来说。这些患者很可能会因为各种侵入性监测和其他操作而经历疼痛、

3、焦虑和不安。ICU患者的镇静应该有几个同时的目标，包括最大限度地减少他们的氧耗，使他们舒适地与呼吸机连接，并在进行任何必要的操作时减轻压力和焦虑，同时避免患者病情的临床恶化，防止生理或心理伤害的发生。在日常实践中实现所有这些目标远非易事，特别是在脓毒性手术或神经危重患者的康复初期，或者与腹内高压或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相关的患者中。在危重病患中，脓毒性休克的患者呈现了一系列非常特殊的问题。由于潜在感染引起的失调全身性炎症可能导致感染或感染性休克的临床综合征，SePSiS-3定义将其定义为由于失调的宿主反应导致的有生命危险的器官功能障碍:感染性休克以细胞因子、蛋白酶和活性氧自由基广泛释放

4、为特征，这些物质会导致直接和间接的细胞损伤。随之而来的是血管扩张和毛细血管渗漏，导致相对和绝对的血管内低血容量，然后通过复苏后体液总量可能显著增加。微循环血流受损，导致器官灌注不均、线粒体功能障碍、细胞缺氧，随后出现器官功能障碍和衰竭。这些变化发生的程度取决于感染因素、患者因素和治疗因素之间的复杂相互作用的程度。对于脓毒症的基本处理方法可以概括为及时识别、消灭感染源并早期开始足够的抗菌治疗、容量复苏、升压和休克时的治疗。除此之外，临床医生还面临多器官功能障碍综合征（MODS）的威胁。MODS不是一个单一事件，而是一系列过程,其特点是对各个器官进行连续性和递增性的生理攻击。几乎所有器官都会受到影

5、响，但损害程度有轻微到完全不可逆的不同。关于败血症的许多令人着迷的悖论之一是它对身体器官的效应具有变化性。最常受影响的器官是肺部（ARDS是最严重的受影响形式），大脑（表现为脑病的临床特征，包括烦躁、困惑和昏迷），肝脏肠道系统（肝功能障碍的临床特征通常在脓毒症进程后期出现，并且如果存在，则预示着较差的结果），肾脏（急性肾损伤）和心脏（心肌病）。脓毒症引起了多种病理生理变化，改变了药物分布，其影响可以是重大的。血液从周围组织向其他地方重新分布，有时会伴随心输出量的降低，这可能会减少一些脂溶性药物的分布容积，导致血浆浓度升高。这在重症监护中尤为重要，对于具有浓度依赖性不良反应的快速作用药物，如静脉

6、麻醉剂、镇痛剂或镇静剂。这意味着在为每个患者选择最佳的镇痛药物时需要考虑许多因素，例如某种药物的心血管效应、可能可变的药物动力学或药物动力学，或者在多药治疗患者中可能发生的药物相互作用。因此，必须评估所有可能的药物替代方案组合，以预防与危重治疗相关的生理和心理伤害。止匕外，特别要考虑脓毒症患者，必须强调每个个体都有独特的临床背景，因此，个性化的治疗方法是至关重要的。在本文中，我们审视了ICU中广泛使用的镇静剂和镇痛药物的主要特点，特别强调了在脓毒症患者中的战略性给药和监测。通过这种方式,我们提出了一系列针对上述镇静目标和这一患者群体特殊需求的干预建议。监测镇痛镇静状态有效的脓毒症患者管理需要主

7、观和/或客观监测三个关键变量：疼痛、激动和意识水平（LoC）。在评估这三个变量时，必须（1）设定一组预定目标；（2）使用既有效又精确的工具，同时易于实施，以便能够灵活运用（至少每班至少进行一次评估）；（3）为镇痛、镇静和谴妄的评估和管理提供明确定义的方案。为此，为了促进重症患者所需的多模式方法，已经提出了某些倡议，例如ABCDEF（A2F）束（评估、预防和管理疼痛；同时进行自发唤醒和呼吸试验；选择镇痛和镇静剂；澹妄评估、预防和管理；早期运动和锻炼；家庭参与/赋权）。这个束设计旨在确保ICU患者获得全面护理、更好地控制疼痛，并且重要的是，在其从危重疾病中康复的早期恢复高级身体和精神能力。另一个倡

8、议涉及所谓的eCASH方法（早期舒适使用镇痛药、最少使用镇静药和最大程度的人性化护理）,该方法提出了轻度镇静的整合，同时采取一系列主要针对疼痛和促进睡眠的措施。在这两种情况下，A2F束和eCASH方法都存在适当的工具来评估相关方案的每个元素。评估和监测疼痛评估疼痛水平和镇痛需求时，如果可能的话，建议使用基于患者自我报告信息的刻度。为此,有两种这样的刻度存在视觉数值刻度（VNS）和视觉模拟刻度（VAS）,其中VNS的非响应率较低（2%）而VAS则为（11%）。在患者无法提供所需信息时，可以参考生理和行为疼痛指标，使用行为疼痛刻度（BPS）和重症监护观察工具（CPOT）。BPS的一个局限性是观察到

9、镇静会降低反应性，特别影响与机械通气的合作性维度，只剩下面部表情和上肢运动来评估疼痛。也已经为儿科患者开发了特定的疼痛评估量表（COMFORT.FLACC）,还有一些其他的量表因为复杂性和在重症监护环境下对疼痛评估提供很少额外好处而很少使用。此外，虽然目前没有任何现有指南推荐在危重病患管理中使用，但近年来，各种方法已被开发用于监测手术过程中的痛觉反应例如痛觉水平指数（NOLXMed-StormInnovationAS、瞳孔测量法、心脏指数和镇痛痛觉指数（ANI）o评估和监控镇静效果关于镇静监测，目前临床实践指南中最广泛使用和推荐的两个评估标准分别是Sedation-AgitationScale

10、（SAS）和RichmondAgitationSedationScale（RASS）o这是因为它们具有极佳的可靠性和评估者间的一致性。当使用卤素麻醉剂进行吸入镇静时，可以使用合适的设备监测呼出气体中吸入物质的浓度，并将所得到的数值与该麻醉药物相关的最小肺泡浓度（MAC）进行比较。有多个MAC值被定义出来；然而，在重症监护室中用于给予镇静剂的是MAC-清醒状态，对于七氟酸而言，该值介于0.5%和1%之间。对于给定的镇静剂，MAC值随患者年龄增长以及与其他镇静剂或阿片类药物同时使用而下降。澹妄的诊断澹妄的临床诊断可以通过几种经过验证的量表来进行，例如ICU混乱评估方法（CAM-ICU片口重症监护室

11、澹妄筛查表（ICDSC）,这两个量表都能够识别出表现为多动性澹妄形式的患者。至少每个班次应该完成一次澹妄评估，并且每当观察到患者意识状态发生变化时（比如，在镇静停止前后），都需要进行评估。意识状态是评估澹妄的一个重要因素；因此，必须始终确保适当的镇静水平，并在使用CAM-ICU澹妄量表时,可以通过RASS评估。对于无法交流的患者，ICDSC被认为是最合适的，因为它包括由负责照顾患者的护理团队在例行观察中获得的数据。有三种模型可以预测澹妄的发生，包括PRE-DELIRIC模型；早期预测模型，E-PRE-DELlRIC;还有兰州模型。这些模型对于医疗团队来说是无价之宝，能够帮助他们采取措施，特别是

12、非药物干预措施，来预防澹妄的发生。脑电图（EEG）也是评估澹妄的潜在有用工具。炎症介质可以穿过血脑屏障并增加血管通透性，这反过来会产生脑活动上的变化，这些变化可以在脑电图上看到。然而，实施和解读脑电图数据的困难使其无法成为ICU设置中的常规工具。重症监护连续脑电鼠CCEEG）指的是在危重病患者身上同时记录脑电图和临床行为（视频），时间跨度较长（数小时至数周）。CCEEG通常在ICU环境中进行，但这因医院而异，有些患者可能在步进单元或普通医疗或外科单元。CCEEG的目标是识别脑功能的变化，例如非共济性癫痫发作或缺血，这些变化仅凭神经学检查可能不明显，以便促进对这些异常情况的早期识别和管理。然而，

13、在脓毒症患者中，由于谑妄频率较高，及时使用脑电图可能推荐以识别非共济性癫痫发作，这可能是谑妄的指示。目前的文献强烈表明，双频指数（BIS）测量与评估镇静的两个临床评分工具RASS和SAS之间存在中等相关性。因此，在无法使用这些临床评分工具评估患者的情况下，可以使用BISo然而，在接受神经肌肉阻滞剂（NMBAs）治疗的患者中,关于常规使用BIS的一些重要问题尚不清楚。具体而言，对于这些情况下BIS值的最佳范围尚不明确，因为NMBAs本身会降低肌电图活动，而肌电图活动是获取BIS值的主要指标之一；因此，BIS不能可靠地反映这些患者是否清醒。此外，关于BIS监测对重症监护病房住院时间或无呼吸机使用天

14、数的影响缺乏高质量的研究。因此，目前不推荐将其作为常规工具使用应优先使用临床评分工具。表1总结了目前用于评估疼痛、镇静和遣妄的不同工具。表格1.镇痛、镇静和谕妄的评估与监测。临床量表和半定房监测镇静镇痛的总结。视觉模拟标度（VAS）数字视觉标度（VNS）。痛觉水平指数（NoL）。镇痛痛觉指数（ANI）。镇静激动量表（SAS）o里士满镇静激动量表（RASS）。最小肺泡浓度（MAC）。双频指数（BIS）。重症医学科混乱评估方法（CAM-ICU）。爪症监护室谕妄筛查清单（ICDSD）。重症监护连续脑电图（EEG）。镇静监测疼痛临床量表镇痛监测VAS(Self-reportedVNS(Self-rep

15、orted)BPS(notself-reported)CPOT(notself-reported)NOLANI镇静临床量表吸入监测镇静监测SASRASSMAC-awakeBIS(onlyasanalternative)诣妄临床量表妄监测CAM-ICUICDSCCCEEGortimelyEEG静脉镇静丙泊酚丙泊酚具有高度的脂溶性和非常短的消除半衰期，因此非常适合通过输注给药，同时能够迅速恢复镇静状态。与被肾脏排泄的苯二氮草类药物不同，丙泊酚主要通过肝脏进行结合代谢（部分在肾中进行外肝清除）形成无活性代谢产物。这意味着对于肾功能或肝功能不全的患者不需要调整剂量。然而，在感染性休克患者中，肝功能会降

16、低三倍，从而可能导致剂量积聚和过度镇静。实际上，研究显示这可能发生在高达60%的ICU入院患者中。丙泊酚由高度脂溶性的分子组成，具有广泛的蛋白结合（98%结合到白蛋白）。在严重感染中，体积分布由于血流集中而最初减少。这个情况再加上血清白蛋白的降低，会导致明显更高的游离血浆浓度，从而导致明显的心血管效应。心输出量的降低也会延长麻醉诱导时间，需要减少剂量、缓慢给药，并根据效果进行调整。除了上述考虑之外，丙泊酚的主要不良反应与长时间的镇静有关。主要问题与该药物作为脂质乳剂配制而成有关，因此长期使用可能导致高甘油三酯血症；同时，这也意味着作为重症患者营养护理的一部分，必须将该药物视为热量来源。另一个潜在的并发症是与丙泊酚输液相关的综合征（PRIS）,虽然罕见，但潜在致命，死亡率约为20-80%虽然PRIS的表现没有标准定义，但与长时间输液（48小时）和剂量（80