2023抗结核药物所致QTc间期延长临床监测和管理专家共识（完整版）.docx

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1、2023抗结核药物所致QTc间期延长临床监测和管理专家共识(完整版)摘要贝达喋琳、德拉马尼、氯法齐明及氟瞳诺酮类药物(如左氧氟沙星、莫西沙星)对于提高耐多药和广泛耐药结核病的治疗成功率至关重要。然而这些药物可能导致心电图的QTc间期延长若不及时发现和处理，严重者可危及患者生命。因此，临床医师需要采取积极措施进行预防、监测和妥善处理。本共识旨在解决抗结核药物引发的QTc间期延长的临床监测和管理问题。依托公开发表的研究数据，以及参与专家的应用经验，经过深入的讨论,形成了关于抗结核药物导致的QTc间期延长的临床监测和管理的专业建议。希望本共识能够指导医生及时和规范地预防、发现、处理抗结核治疗过程中可

2、能出现的QTC间期延长的不良反应。贝达唾琳(bedaquiline)、德拉马尼(delamanid)、氯法齐明(ClofaZimine)及氟瞳诺酮类(fluoroquinolones)药物,如莫西沙星(moxifloxacin)和左氧氟沙星(IeVOflOXaCin)等对于提高耐药结核病的全球治愈率至关重要。然而，这些药物均有可能导致心电图(electrocardiograph,ECG)的QTc间期延长,如果不及时处理,可能会导致出现威胁患者生命的心律失常，需要临床医师予以关注。目前，我国尚无相应的指导性文件。为规范临床医师对抗结核药物所致QTc间期延长的临床监测和管理，中国防痍协会、中国防腐

3、杂志编辑委员会、首都医科大学附属北京胸科医院联合组织专家，结合国内外公开发表的研究数据和参与专家的应用经验，共同拟定抗结核药物所致QTc间期延长临床监测和管理专家共识（简称共识）。共识概述了抗结核药物所致QTc间期延长的预防、发现、处理等内容，旨在为规范临床医师监测和管理抗结核药物所致的QTC间期延长提供参考。共识的编制采用会议共识法。2022年5月至2023年5月，由中国防腐协会、中国防痍杂志编辑委员会、首都医科大学附属北京胸科医院联合组织专家,成立抗结核药物所致QTC间期延长临床监测和管理专家共识编写委员会（简称编委会），由其中4名成员执笔撰写。编委会成员通过检索PubMedxEmbase

4、xCochraneLibrarys万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库等国内外数据库从建库至2022年5月发表的相关文献，以tuberculosisQTcmonitormanagementnQT-ProIongationn结核QT间期延长监测管理为检索词，检索抗结核药物引起QTC间期延长的定义，以及发现、监测、评估、处理等内容。纳入的文献包括临床研究、系统综述、指南、专家共识、荟萃分析等。编委会成员首先对纳入的文献进行证据等级分级，然后进行证据推荐强度分级。共识经过4次会议讨论，形成初稿，此后经过3轮修改，提交编委会全体成员审核和讨论。随后又经过2轮修改，最终形成定稿。共识采用世界卫生

5、组织（WoHdHealthOrganizationzWH0）推荐的推荐分级的评估、制定与评价（gradesofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)”方法，对循证医学证据质量和证据推荐强度进行分级。GRADE证据质量分级：高质量（八）指真实值接近估计值，未来研究基本不可能改变评价结果的可信度；中等质量(B)指对估计值有中等程度的确信度，真实值可能接近估计值，未来研究有可能改变现有评价结果的可信度；低质量(C)指对估计值的确信度有限，真实值很可能与估计值不同，未来研究很可能改变现有评估的可信度；极低质量(D)指对估计值基

6、本不能确信，真实值很可能与估计值完全不同。GRADE证据推荐强度分级：强烈推荐(1级)指确信干预措施利大于弊或者弊大于利，前者为支持某项干预措施的强推荐，后者为反对使用某项干预措施的强推荐；有条件推荐(2级)指利弊不确定或利弊相当，包括支持使用某项干预措施的弱推荐、反对使用某项干预措施的弱推荐。第一部分QTC间期延长的意义及危险因素一、QTC间期基本概念ECG是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。图1显示了一个心电生理周期,包括PR间期(含P波和PR段)、QT间期(含QRS波、ST段、T波)和U波。103局111欢一次。BUM笠理,环QT间期是Q波的起点到T波终点

7、之间的间隔，QT间期反映心室除极与复极过程的总时间，或是心肌在两次跳动之间重新充电所需的时间，通常用秒或者毫秒(ms)来测量。从心脏电活动和机械活动角度讲，QT间期实际上相当于心室的收缩期，而心室收缩期会随心率的变化而变化，即心率越快、QT间期越短,心率越慢、QT间期越长。为了比较ECG不同时间点的QT间期，必须使用公式根据心率对QT间期进行校正，获得的数字称为校正QT”(QTc),应用于指导临床决策。WHO建议对使用影响QT间期药物的患者采用心电图来监测QT间期,并建议优先选择Fridericia校正法QTintervalcorrectedforheartrate(Fridericiamet

8、hod),QTCF对QT间期进行校正。目前,大多数心电图机可使用校正公式自动生成QT值和QTc值,建议使用生成QTC(由Fridericia公式生成QTC)的心电图机。自动生成QTc值节省了工作人员的时间和精力，但自动生成的QTc值可能存在误差，因为在用于计算的算法中，心电图机制造商之间存在不一致；止匕外，当T波和U波相互叠加时，在机器上很难识别，因此识别这些波并了解何时必须将其作为QTc间期的一部分非常重要。QTcF校正公式为:二、QTC间期正常值QTc间期正常值为男性450ms,女性470ms.QTC间期具有昼夜变化的生理特征，在早晨QTc间期显著增加，并连续下降到基线水平，同一天不同时间

9、的监测值差异最大可达75ms,建议每天选择大致相同的时间点进行ECG的QTC间期监测。考虑到QTC间期的性质，与基线QTc相比从基线增加60ms可能不是QTc间期延长的可靠依据。然而，增加60ms可能意味着需要更密切的随访监测，建议在不同日期的同一时间点复查。=QTC间期延长的临床意义当QTC间期延长时，意味着心肌需要比正常情况下更长的时间来除极与复极，QTc间期延长意味着一个人发生心律失常的风险增加。来自先天性长QT间期综合征大队列的数据研究显示，QTC间期延长超过500ms会增加尖端扭转型室性心动过速(torsadesdespointes,TdP)的风险。TdP是一种短暂的心律失常，可自发

10、终止,当出现快速连续复发时，可出现晕厥、胸痛、心悸、头晕及意识丧失等临床症状，甚至可导致猝死。QTc间期延长是药物开发过程中的安全监测指标，药物引起的QTC间期延长的风险各异；超过170种药物与QTc间期延长有关。TdP或心源性猝死的风险与药物治疗期间QTc间期长度或QTc间期延长持续时间并不是线性相关的，可能患者同时存在其他导致QTc间期延长的危险因素。此外，QTC间期延长的时间和使用导致QTc间期延长的药物种类呈正相关性。四.导致QTC间期延长的影响因素1.先天性QTC间期延长因素：遗传、性别、年龄、先天性心动过缓均是影响QTC间期延长的先天因素(表1)。先天性长QT间期综合征属于遗传性心

11、律失常，患病率约为1/2000,是由于编码心肌细胞离子通道的基因异常或缺陷导致的，目前已发现20余种遗传或变异可导致该病。大多数患者无任何临床症状，部分患者可有猝死的家族史。先天性长QT间期综合征患者服用导致QTc间期延长的药物后发生TdP的风险急剧增加故对于此类患者应慎用可导致QTC间期延长的药物。性别也是导致QTc间期延长的风险因素之一,女性发生QTC间期延长的风险是男性的2倍。年龄大于60岁的患者易出现QTc间期延长，且年龄与长QTC间期呈线性关系，故此类患者应加强对QTC间期的监测。先天性心动过缓患者心肌收缩时间长，故QTc间期也相应延长。2.获得性QTC间期延长因素：药物、心脏疾病或

12、代谢异常等因素可引起离子通道功能异常而导致QTc间期延长,称为获得性QTc间期延长因素（表1）。获得性QTC间期延长在医疗实践中比先天性原因更常见，经常存在多个危险因素引起QTC间期延长或心脏事件。危险因素越多，QTc间期延长导致心律失常的风险越高。19效QTC网册延长的熊鹤叙9分一5因素府的岁以晅网*胖死柳史砧诧住心衽生心室皿M肝珈*或W功能锻伤电东乩ttw.g产垄低出*H筲*0即状功能Mfi雄WtE电GIUMI五心需奸=律m京也ClMIMfVGIW/钺*牛Wf3K*无性心力ftwfrwIAiiI聆梆*QTeX*IiK的伪iW舞他可引出QTCWIVI*m代的AW雄代病生杼的K处情世IUV$0

13、0*在的附域*味网险因素朴第尾次依嚏IR碓刚多力马MP产.它m9致IM.0打功能强仿Wi三的十国用用线或的“注射速值过快导饺弊IM虎及鸟影响心脏离子通道的药物可导致QTC间期延长。药物诱导的QTc间期延长通常限于约50ms,相当于发生TdP心脏死亡风险增加约30%o最常见的可导致发生TdP风险的药物为抗生素(34.1%)、质子泵抑制剂(15.0%)、抗抑郁药(12.0%)和抗真菌药(10.2%)。患者因合并有基础疾病，或合并其他病原体感染，或治疗抗结核药物所致的不良反应时，在抗结核治疗的同时可能需使用其他可引起QTc间期延长的药物；同时，HIV感染者由于免疫功能低下，容易合并细菌、真菌等感染，

14、结核分枝杆菌是HIV感染者最常见的机会性感染之一，抗HIV及治疗机会性感染药物可能会导致QTC间期延长。可能导致QT间期延长的药物见表2o2f三VQTcMWtfKWW,*,美，ftaeM万兴SAttQTcItIIIItfKIgm1W地*事QTMVMKett)kllkMUHffttftfraH(i.ffittQTM箕*ISa3”二工腺JlS受生WK4尼5eyK值发生在MS电畀*启才80后AltQRHWfKS-ISn-IUM行美ft三(由于或W功福仿3致QTeRWIifK由QTeMIRMKMN1Aaf*他扃*；月,)物QTcHRIMtmK9Vn4dttnMHAW.ftHMHiaiwaHIIICQT

15、fHHMKMnX.吴tr生尖4MX91室慢心&过3*的换为复健技。神f丁就更在气目或S神病尚使用较鼻制*电收假*Ir发叟QTeXVIMK.但在较低制IW4复生内达广盛用四靖H9ASIiR代物相K数ftSQWM.o(rt,三n.ftQTcMat.H代K值胃aa三卷美杭海修科时木M恁*“仅在IM使用“*QT*KK.A低*或无H值l*QTcHWtfKmKttHKFUM击舞性卜礴或再鼻取京化*ftU西帙伸竺文司百餐兰被为工行身“您中QRMIRM长旦皎较育由凸物.Itaft用ftf泊疗ftWM4b7jA5MIIltK的扁不值使用AMMA*lmmHftMftRQTM缸M9tUMHM伙QbM*KM小RMWXAW*11犬，大杯内