2022中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南.docx

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1、2022中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南1、制定背景全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)是目前治疗终末期膝关节疾病的主要方法。Feng等研究显示,我国TKA病例数迅速增长,从2011年的53880例增加到2019年的374833例，增长了5.9倍。然而，TKA术后常伴有中度至重度疼痛，严重影响患者术后康复、患者满意度和总体疗效。多模式镇痛被认为是缓解TKA术后疼痛的理想方案。充分的围手术期镇痛不仅可以减少疼痛及阿片类药物的使用，进而减少阿片类药物相关不良事件还可以缩短住院时间、减少医疗费用、促进患者康复，并改善患者满意度。因此，临床医师有必要充分了解TKA

2、围手术期的疼痛管理方案，以改善患者的治疗效果。目前存在的挑战是：国内尚无TKA围手术期疼痛管理的指南，在中国毓、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识及中国骨科手术加速康复围手术期疼痛管理指南中部分提及优化镇痛方案，但并未严格按照美国国家科学院医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)的标准来制定，未通过系统评价的方法来形成证据，循证医学证据级别不高；国外指南同样将TKA围手术期镇痛作为加速康复管理的一部分，但对于镇痛措施细节推荐不够，影响临床应用；在TKA加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)背景下，疼痛管理既是其核心环节，又

3、与其他措施关系紧密，疼痛管理的最高目标从单纯镇痛转变为患者整体的加速康复,减少阿片类药物的使用也成为疼痛管理的重要目标,疼痛管理要求考虑其对于整个ERAS体系的影响；在国内中医学领域，中医药镇痛是临床实践的一部分，需要评估其价值；多模式镇痛措施复杂，对于技术细节优化的研究层出不穷，临床应用的措施（含药物）也愈来愈多。但是，临床上，尤其是国内基层医院，尚缺乏规范化的简单易行的且可以推广的指南。因此，制定TKA围手术期疼痛管理指南十分重要和必要。2、推荐总则2.1 疼痛管理目标本指南推荐疼痛管理以减轻患者术后疼痛，加速恢复患者膝关节功能，提高患者生活质量，同时兼顾减少阿片类药物的使用，以减少药物不

4、良反应为目标；在美国，阿片类药物通常被用来治疗TKA术后膝关节疼痛。文献报道，在创伤或矫形外科手术后，多达20%的患者长期使用阿片类药物。目前国内患者TKA围手术期应用阿片类药物的数据缺乏，但长期使用阿片类药物可能对个人和社会产生重大影响。基于健康宣教、多模式镇痛和心理干预等措施，有望减少围手术期吗啡的使用。2.2 适用人群接受初次TKA手术的患者。2.3 应用时限TKA围手术期。围手术期用于描述任何外科手术的术前、术中和术后阶段。依据Zhuang等的研究,本指南将围手术期定义为从最初的术前评估至术后6周。2.4 干预措施包括非药物(如患者教育、心理干预、冰敷)、药物及辅助镇痛措施(由外科、麻

5、醉、疼痛科医师实施)，不包括为处理疼痛而实施的外科手术。2.5 围手术期疼痛的诊断与量化疼痛依据患者主诉诊断。疼痛程度会影响干预措施的选择，对其进行量化将直接影响疼痛的管理决策。本指南推荐选择视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)对骨关节疼痛进行评分与分级,13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，710分为重度疼痛。2.6 多模式镇痛的定义及理念多模式镇痛包括非药物(如患者教育、心理干预、冰敷)与药物措施，后者是几种药物和给药途径的结合，包括预防镇痛、周围神经阻滞(regionalnerveblock,RNB)、患者自控镇痛(patientcontrolledanalges

6、ia,PCA)、关节周围混合药物注射(periarticularmultimodaldruginjection,PMI)镇痛及口服/静脉使用非笛体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug；NSAID)和阿片类药物。2.7 疼痛评估指标及最小临床有效值(minimalclinicallyimportantdifferences,MCID)评估TKA围手术期疼痛管理的有效性指标主要包括VAS评分、阿片类药物用量、恶心或呕吐等不良反应、膝关节活动度(rangeofmotion,ROM)、患者膝关节功能评分及满意度评分。基于系统综述，本指南设定的术后024h内阿片类药

7、物消耗绝对减少量的MCID中位数为Wmg静注注射吗啡当量(QR为6.814.5mg),阿片类药物消耗相对减少量为40%(QR为30%50%)。VAS评分(0100mm计数)的MCID绝对值为静息状态减少15mm(QR为1020mm)和运动状态减少18mm(QR为1020mm),相对值减少30%(QR为20%30%)。2.8 临床问题、推荐意见、证据概述及推荐说明本指南采用推荐意见的分级评估、制定及评价(GradingofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation,GRADE)方法对证据体的证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级。GRAD

8、E证据质量和推荐强度分级与定义见表1和表2采用德尔菲法进行4轮函询后形成专家意见，专家对推荐意见可根据赞同程度选择同意不确定或不同意。表1本指南中涉及的证据质量分级与定义证据质一分级定义一商(A)非常有把握观察值接近真实值中(B)对观察值行中等把握：观察值右可能接近真实值.但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限：观察值可能与其实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握：观察值与直实值可能有极大差别表2本指南中涉及的推荐强度分级与定义推荐强度分级定义一强(1)明审显示干顼措能利大于弊或弊大于利弱(2)不能确定临床决策或干预措施的利弊或无论质量高低的证据均显示利弊相当专家建议基于作直接证据

9、或专家意见、经验膨成的推荐3、TKA围手术期疼痛管理措施临床问题1：对患者开展术前健康教育，包括疼痛相关知识与患者自我管理，是否可以减轻患者TKA术后疼痛？推荐意见：现阶段无明确证据表明术前宣教可以减轻TKA术后疼痛，但可以缓解患者围手术期焦虑，改善膝关节功能，故推荐术前开展健康教育以帮助TKA术后康复。（证据等级C;推荐强度1）（专家意见：同意100%,不确定0,不同意0）临床问题2:术前预防镇痛加入TKA多模式镇痛方案的有效性与安全性？推荐意见：建议术前使用预防镇痛，可以减轻TKA术后疼痛，目前对于药物的构成尚无标准方案。（证据等级C;推荐强度2）（专家意见：同意IoO%,不确定0,不同意

10、0）预防镇痛的药物构成尚无标准方案，文献报道常用的药物为：环氧合酶-2（cyclooxygenase-2zCOX-2）抑制剂（选择性NSAID）。加巴喷丁类药物。围手术期使用这些药物治疗急性疼痛是超适应证的。对乙酰氨基酚（acetaminophen,AP）:静脉注射AP效果与静脉注射吗啡当量Wmg相同，且能避免阿片类药物相关不良反应。它在术前镇痛同样作用明显，给药后30min内迅速达到脑脊液峰值浓度，而且不受口服药物吸收延迟的影响。但是目前在国内尚无注射用AP剂型;口服AP需关注肝功能损害。临床问题3:术前实施预康复是否可以减轻TKA术后疼痛？推荐意见：现阶段无明确证据表明术前预康复可以减轻T

11、KA术后疼痛，但其可能有助于术后膝关节功能的恢复,故建议对患者给予预康复以利于TKA术后加速康复。（证据等级C;推荐强度2）（专家意见：同意80%,不确定17%,不同意3%）。现阶段，预康复的方式包括关节屈曲伸展活动、肌肉力量训练、平衡能力训练、神经肌肉电刺激等。因大部分预康复训练操作简单、不额外增加患者经济负担,本指南建议通过门诊或电话方式指导患者预康复训练，包括关节屈曲伸展活动及肌肉力量训练（如床上滑移屈膝动作、坐位屈膝动作、伸膝压腿动作、直腿抬高训练、坐位伸膝训练、支撑辅助下的提踵训练等），时间为46周，以助于加速康复。临床问题4:TKA术中减少应用止血带时间是否减轻术后疼痛？推荐意见：

12、推荐尽量减少TKA术中应用止血带的时间，以减少患者术后疼痛，降低其他不良事件发生的风险。（证据等级B;推荐强度1）（专家意见：同意90%,不确定10%,不同意0）综合考虑使用止血带的利弊，推荐在常规TKA或机器人辅助TKA术中尽量减少使用止血带时间，以减轻术后疼痛及减少不良事件，缩短住院时间，促进功能恢复，达到ERAS的目的。但是对于特殊复杂的初次TKA,考虑到止血带可以提供更清晰的手术视野，利于手术进行，建议按需使用。临床问题5:术中常规行PMI镇痛的安全性及有效性？推荐意见：推荐术中常规使用PMI以减轻TKA术后疼痛及减少阿片类药物的使用。（证据等级A;推荐强度1）（专家意见：同意100%

13、,不确定0,不同意0）PMI的药物配方、剂量尚未形成共识。配方中最基本的药物为长效局部麻醉药,但多大剂量和浓度的局部麻醉药才能产生最佳的治疗效果目前没有统一标准，并且由于个体对局部麻醉药毒性的敏感性各不相同，局部麻醉药的最大安全剂量也尚无相应标准。本指南建议常规的PMI配方包括长效局部麻醉药、长效糖皮质激素及NSAID。但PMI操作也应关注相关不良反应（如腓总神经麻痹、膝关节后方血管神经损伤）。临床问题6:PMI药物配方中添加糖皮质激素的安全性及有效性？推荐意见：对于无禁忌证的患者，推荐在PMI药物配方中添加长效糖皮质激素以减轻TKA术后疼痛，并不增加围手术期并发症发生率。（证据等级B;推荐强

14、度1）（专家意见：同意91%,不确定3%,不同意6%）临床问题7:TKA围手术期镇痛，PMI能否获得相当于或者优于单次股神经阻滞（femoralnerveblock,FNB）的临床效果？推荐意见：FNB相比PMl在术后镇痛效果、吗啡用量及并发症发生率方面无显著差异，前者影响术后康复，后者简便经济，建议在相同条件下优先选择PMIo（证据等级C;推荐强度2）（专家意见：同意94%,不确定3%,不同意3%）基于ERAS要求，同时综合考虑镇痛措施卫生经济学、时间成本和技术可及性等因素，本指南建议相同条件下优先选择PMIo另外，因担心单用FNB不能阻断膝关节后侧的疼痛感受器，可联合使用PMIo临床问题8

15、:TKA围手术期镇痛，收肌管阻滞（adductorcanalblock,ACB）是否优于FNB?推荐意见：ACB相比FNB在术后镇痛效果及并发症发生率方面无显著差异，但ACB对术后股四头肌肌力影响较小，在ERAS背景下，建议优先选择ACB,也可联合使用PMIe（证据等级C;推荐强度2）（专家意见：同意100%,不确定0,不同意0）本指南建议优先选择单次ACB结合iPACK阻滞,可联合使用术中PMI;对术后疼痛控制不佳的患者可考虑连续的ACBe临床问题9:TKA围手术期全身应用糖皮质激素镇痛的有效性与安全性？推荐意见：由于TKA围手术期全身应用糖皮质激素镇痛的有效剂量及其安全性仍存在争议，故不建

16、议将其常规纳入TKA多模式镇痛方案。（证据等级B;推荐强度2）（专家意见：同意74%,不确定20%,不同意6%）糖皮质激素可以抑制体内炎症反应、减轻伤害感受，在临床上具有减轻术后疼痛、减少围手术期恶心呕吐的作用。糖皮质激素的应用不仅途径繁多，而且剂量各异，在临床规范镇痛治疗的应用上存在争议。临床问题10:TKA术后是否常规应用NSAID镇痛？推荐意见：对无禁忌证的患者，推荐术后常规使用NSAID镇痛，优先选择COX-2抑制剂。（证据等级A;推荐强度1）（专家意见：同意100%,不确定0,不同意0）传统的非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂通过抑制COX-2和前列腺素用于围手术期镇痛。选择性COX-2抑制剂减少了胃肠道影响