XZBS(T)244电梯整机型式试验申请表.docx

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CQTJ-XZBS(T)244-2017/1电梯整机型式试验申请表申请单位信息单位名称注册地址通讯地址统一社会信用代码邮政编码单位负责人申请单位联系人信息联系人固定电话移动电话传真电子邮箱制造单位信息单位名称注册地址制造地址联系电话单位负责人设备类别设备品种产品名称产品型号样机编号样机制造日期主要技术参数试验依据TSGT7007-2016,附加试验依据：试验类别首次配置改变，原型式试验证书编号：控制装置口调速装置口驱动主机口液压泵站制造单位PESSRAL功能、型号或制造单位改变拟试验地点拟试验日期英文证书与报告：需要，口不需要。如需要,请另附页写明试验申请和制造单位的英文名称与地址。声明：1 .本单位承诺遵守电梯型式试验规则的有关规定和要求，保持所制造产品的一致性。2 .本单位提供的型式试验样机（样品）及相关资料真实有效,符合对应产品的型式试验要求，并自检合格。（申请单位盖章）日期：型式试验机构受理意见：型式试验机构受理人：日期：